Versicherung und Haftung
Krankenversicherung
Zur Übermaßbehandlung durch teure Hörgeräte
1. Nach der Rechtsprechung des BGH muss der Versicherer darlegen und gegebenenfalls beweisen, dass ein anderes Hilfsmittel ohne besondere Ausstattungsmerkmale oder Funktionen ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt und zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich ist. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Fall kürzen kann (BGH, Urt. v. 22.4.2015 - IV ZR 419/13 - NJW-RR 2015, 984).
2. Das Gericht teilt die Ansicht der Beklagten, wonach die konkrete private und berufliche Situation des Versicherungsnehmers bei der Frage einer Übermaßbehandlung unbeachtlich ist (a.A. LG Köln Urteil vom 15.11.2017, AZ 23 S 25/16). Jedoch ist nach Ansicht des Gerichts die Funktion des natürlichen und gesunden Hörorgans bestmöglich nachzubilden, um einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich zu erreichen. Um dies zu gewährleisten, ist vorliegend das streitgegenständliche Hörgerät besser geeignet als die von der Beklagten angeführten Alternativversorgungen.
Beratungspflicht über Wechselmöglichkeit in den Basistarif in der privaten Krankenversicherung
Wird während des Ruhens eines Krankenversicherungsvertrages dem Versicherer der Eintritt der Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers angezeigt, kann der Versicherer gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 VVG verpflichtet sein, den Versicherungsnehmer über eine Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beraten. Bei Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer trotz Wiederauflebens des Versicherungsschutzes im Ursprungstarif an der Geltendmachung von Prämienforderungen gehindert sein, welche die Höhe des gemäß § 152 Abs. 4 VAG halbierten Basistarifs der Krankenversicherung überschreiten.
Keine gesonderte Abrechnung der Ziff. 2197 GOZ neben den Ziff. 2060, 2080, 2100 und 2120
1. Die cessio legis des §§ 194 Abs. 2 i.V.m. 86 Abs. 1 VVG erfasst Bereicherungsansprüche, die dem Versicherungsnehmer gegen den Leistungserbringer zustehen, wenn der Versicherungsnehmer die Entgelte ohne rechtlichen Grund gezahlt hat. Der Forderungsübergang erfolgt nach dem Wortlaut der Vorschrift, wenn der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat. Der Regelungsinhalt des § 194 Abs. 2 VVG, insbesondere die Formulierung "aufgrund des Versicherungsvertrages", ist nicht dahingehend zu verstehen, dass es sich hierbei um Erstattungsleistungen handeln muß, die der Versicherer nach Prüfung und Bejahung seiner vertraglich vereinbarten Leistungspflicht erbringt, nicht also um solche, die er als unberechtigt betrachtet. Die Vorschrift soll es dem Versicherer nach dem Willen des Gesetzgebers gerade ermöglichen, Behandlerentgelte, die ohne rechtlichen Grund geleistet wurden, zurückzufordern (BT-Drucks. 16/3945 S. 111; Muschner in Langheid/Rixecker VVG, 5. Aufl. 2016, § 194 Rn. 12). Die Vorschrift des § 194 Abs 2 VVG besäße keinen Anwendungsbereich, wenn sich die Legalzession nur auf solche Ansprüche bezöge, deren Ausgleich auch im Innenverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer vertraglich geschuldet ist, denn diese werden üblicherweise auch im Rechtsverhältnis zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Leistungserbringer rechtmäßig angefallen sein. Soweit der Versicherungsnehmer diese Ansprüche erfüllt, wird die Leistung nicht "ohne rechtlichen Grund" i.S.d. §194 Abs. 2 VVG erbracht. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift kann die Abtretung also nur solche Entgeltansprüche erfassen, auf deren Übernahme der Versicherte keinen klagbaren Anspruch besitzt (OLG Saarbrücken Urteil vom 26.06.2012 - 4 U 62/11-18, VersR 2013, 223). Hierfür spricht auch der Wille des Gesetzgebers, denn der novellierte § 194 Abs. 2 VVG sollte gerade eine Möglichkeit vorsehen, Bereicherungsansprüche - im Rahmen überhöhter Behandlerentgelte - des Versicherungsnehmers auf Rückzahlung dieser überhöhten Entgelte auf den Krankenversicherer überzuleiten. Dass der Anspruchsübergang nur in solchen Fällen erfolgen soll, in denen der Versicherer bei Zahlung über die Pflicht zur Leistung zweifelt, lässt sich den Gesetzesmaterialien nicht entnehmen.
2. Gem. § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ dürfen Gebühren für eine Leistung, die Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nicht in Rechnung gestellt werden, wenn diese inhaltlich bereits in einer anderen abgerechneten Leistungsziffer enthalten ist. Gebührenrechtlich unselbstständiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung grundsätzlich dann, wenn ohne ihren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Die Leistung muss auch in der Bewertung der Gebührenziffer berücksichtigt worden sein. Dies ist dann nicht der Fall, wenn die Vergütung des möglichen Leistungsbestandteils außer Verhältnis zur vermeintlichen Zielleistung erfolgt. In diesen Fällen ist die Abrechnung einer Zuschlagsposition möglich. Ist eine der beiden Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 GOZ nicht erfüllt, verbleibt es bei einer Berechnung der fraglichen Gebührenziffern nebeneinander.
3. Dies berücksichtigend ist eine gesonderte Abrechnung der Ziff. 2197 GOZ neben den Ziff. 2060, 2080, 2100 und 2120 nicht möglich, da es sich bei der adhäsiven Befestigung um eine zahnärztliche Leistung handelt, die schon von den Ziff. 2060, 2080, 2100 und 2120 erfasst wird.
Nach der Rechtsprechung des BGH kommen grundsätzlich alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbstständige ärztliche Leistungen in Betracht (vgl. BGH Urteil v. 21.01.2010 - III ZR 147/09, VersR 2010, 1042 zu § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ). Welche Leistungen von einer konkreten Leistungsumschreibung erfasst sind und wie sich diese zu anderen etwaig berechenbaren Leistungen verhält, ist durch Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte nebst Anlage anhand der anerkannten Auslegungsmethoden zu ermitteln (BGH a.a.O.). Die aktuelle Gebührenordnung für Zahnärzte trat zum 01.01.2012 mit dem Ziel einer Neubeschreibung der Zahnheilkunde (BT Drucks. 566/11 S. 1) in Kraft. Zwar soll die GOZ den Stand der zahnmedizinischen Entwicklung widerspiegeln, aufgrund des wissenschaftlichen Fortschritts kann sie diesem Anspruch aber höchstens zum Zeitpunkt ihres Erscheinens gerecht werden. Sie darf daher in ihrem Stand nicht eingefroren werden. Zwar müssen sich die Abrechnungen weiterhin im Rahmen der von der GOZ gesetzten Grenzen bewegen, allerdings muss eine Flexibilität möglich sein, die es erlaubt, technische Neuerungen Berücksichtigung finden zu lassen. Die Tatsache allein, dass wissenschaftliche Änderungen oder Neuerungen auftreten, ändert jedoch an der Anwendbarkeit und der Lesart der Gebührenordnung grundsätzlich nichts. Nach dem Wortlaut der Leistungsbeschreibung der Ziff. 2060, 2080, 2100 und 2120 umfassen diese Füllungen "in Adhäsivtechnik". Der Begriff Adhäsivtechnik wird dabei als Oberbegriff für die Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik und die Schmelz-Adhäsiv-technik verwendet (BR-Drs. 566/11 S. 54.). Im Grundsatz ist unter der Adhäsivtechnik der Vorgang zu verstehen, bei dem eine Füllung angefertigt und dabei auf einem vorbereiteten (konditionierten) Substrat (Zahn) angebracht wird, wobei das Füllungsmedium und ein Adhäsiv als Verankerungsmedium genutzt werden. Es handelt sich also um Verankerungsmöglichkeiten von Kunststoff zum Zahn, bei denen der Zahn dergestalt vorbehandelt (konditioniert) wird, dass eine mechanische, mikroretentive oder auch chemische Verankerung an der Zahnsubstanz ermöglicht wird.
Karenzzeit nach Arbeitsunfähigkeit bei Vertragsschluss
In der Restschuldversicherung ist eine Klausel wirksam, in der es heißt: „eine bei Beginn des Versicherungsschutzes bestehende Arbeitsunfähigkeit ist nicht versichert. Die erste darauf folgende Arbeitsunfähigkeit ist nur versichert, nachdem die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht nur vorübergehend wiederaufgenommen und ununterbrochen mehr als drei Monate gearbeitet hat.
Keine Überprüfung der Unabhängigkeit des Prämientreuhänders gem. § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG durch die Zivilgerichte
Im Rechtsstreit über eine Prämienanpassung der Krankenversicherung gem. § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG ist die Unabhängigkeit des zustimmenden Treuhänders von den Zivilgerichten nicht gesondert zu prüfen.
Anforderungen an eine Kündigungserklärung und Nachweis der Anschlussversicherung nach § 205 VVG
1. Die in Beantwortung einer Anfrage des privaten Krankenversicherers, warum die Prämien nicht gezahlt werden, abgegebene Erklärung: „ich bin anderweitig krankenversichert bei: (Name der gesetzlichen Krankenkasse]“ ist als Kündigungserklärung gegenüber dem privaten Krankenversicherer auszulegen.
2. Als Nachweis der Versicherungspflicht gemäß § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG und der Anschlussversicherung gemäß § 205 Abs. 6 VVG genügt die Meldebescheinigung zur Sozialversicherung des Arbeitgebers jedenfalls dann, wenn sie rund 2,5 Monate alt ist, eine bestimmte Krankenversicherung und „Krankenversicherung: Allgemeiner Beitrag“ ausweist und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass sich in der Zwischenzeit an dem nachfolgenden Versicherungsschutz des Versicherten Änderungen ergeben haben.
Kein Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung für ein Kind, das durch Samenspende des gleichgeschlechtlichen Lebensgefährten eines Versicherungsnehmers mit Hilfe einer Leihmutter in den USA zur Welt gebracht wurde
Die Auslegung des Begriffs "Elternteil" hat nach den gesetzlichen Vorschriften des deutschen Rechts zu erfolgen. Wer "Elternteil" ist, bestimmt sich nach dem deutschen Abstimmungsrecht, das eine gleichgeschlechtliche Elternschaft - jedenfalls nach bestehender Gesetzeslage - nicht kennt. Das Gesetz geht vielmehr davon aus, dass ein Kind regelmäßig eine Mutter als weiblichen Elternteil und eine männliche Person als zweiten Elternteil hat. Gleichgeschlechtliche Wunscheltern können dem Kind zwar eine mit der Elternschaft durch verschiedengeschlechtliche Wunscheltern sozial gleichwertige Elternschaft vermitteln. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist dafür aber erforderlich, dass die Elternschaft auf Dauer angelegt und rechtlich etabliert sei (BGH, Beschluss vom 10.12.2014, Az.: XII ZB 463/13). Daran fehlt es hier, weil der Versicherungsnehmer und der biologische Vater des Neugeborenen weder verheiratet noch verpartnert gewesen seien. Dieses Ergebnis ist nicht Ausfluss einer "unzeitgemäßen Diskriminierung", sondern Folge der derzeitigen Gesetzeslage.
Keine Einsicht in Behandlungsunterlagen gegen den Willen des Verstorbenen
Kein Recht von Angehörigen, aufgrund einer Vorsorgevollmacht Einsicht in Behandlungsunterlagen eines Verstorbenen zu nehmen, gegen dessen ausdrücklich erklärten oder mutmaßlichen Willen.
Kein Wegfall der Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung bei Eintritt in die Freitstellungsphase einer Altersteilzeit
Der Eintritt in die Freistellungsphase einer im Blockmodell wahrgenommenen Altersteilzeit führt nicht zum Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung. Das Arbeitsverhältnis besteht während der Freistellungsphase weiterhin fort. Es wird erst zum vereinbarten Endtermin beendet und folglich nicht schon mit dem Übergang von der Arbeits- in die Freistellungsphase. Der Versicherungsnehmer ist nicht verpflichtet, Krankentagegeld, das der Versicherer in der Freistellungsphase geleistet hat, nach § 15 Buchst. a i.V.m. § 11 Satz 2 MB/KT zurückgewähren.
Behandlungskosten einer multiplen Chemikalienempfindlichkeit
1. Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel können als Bestandteile eines individuell abgestimmten Medikamenten-Cocktails zur Behandlung einer multiplen Chemikalienempfindlichkeit (MCS) medizinisch notwendig sein; sie unterfallen dann nicht einem Ausschlusstatbestand, nach dem Aufwendungen für Nähr- und Stärkungsmittel nicht erstattungsfähig sind.
2. Bei andauernder Behandlungsbedürftigkeit kann eine Klage auf Feststellung der Erstattungspflicht des Krankenversicherers für weitere zukünftige Behandlungskosten, ärztlich verordnete Laborleistungen und notwendige verordnete Präparate zulässig sein.
Der gleichzeitige Bezug von Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente schließt sich aus
1. Endet der Versicherungsschutz mit dem Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, dem Krankentagegeldversicherer den Eintritt des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente unverzüglich anzuzeigen.
2. Kommt der Versicherungsnehmer dieser Obliegenheit nicht nach, hat der Versicherer aufgrund einer erst später erlangten Kenntnis von dem Bezug der Berufsunfähigkeitsrente einen Anspruch auf Rückgewähr der empfangenen Leistungen unter Verrechnung der geleisteten Versicherungsbeiträge. Der gleichzeitige Bezug von Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente schließt sich aus. Ein Nebeneinander beider Versicherungsleistungen ist rechtlich nicht gewollt. Dies ist auch nach Auslegung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse erkennbar. Zudem hat es der Versicherungsnehmer selbst in der Hand, seine Ansprüche aus den jeweiligen Versicherungsverhältnissen geltend zu machen.
3. Es kommt nicht auf die Kenntnis von den Tatsachen, die die Berufsunfähigkeit begründen, an, wenn die Bedingungen -wie hier- den Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente als solche bereits als einen gesonderten aber ggü dem Eintritt der Berufsunfähigkeit gleichwertigen Beendigungsgrund vorsehen. Der Versicherer hat die Möglichkeit sich auf diesen Beendigungstatbestand allein zu berufen. Andernfalls hätte das Kriterium des Bezugs von Berufsunfähigkeitsrenten in den Tarifbedingungen als Beendigungsgrund keine eigenständige Bedeutung neben dem der Berufsunfähigkeit.
4. Die Verjährungsfrist für die Rückforderung überbezahlten Krankentagegeldes beträgt drei Jahre und beginnt mit dem Schluss des Jahres in dem der Anspruch entstanden ist. Gemäß § 199 Abs. 1 BGB beginnt die Verjährungsfrist erst mit dem Schluss des Jahres zu laufen, in dem der Anspruch entstanden ist (Nr. 1) und der Gläubiger von den Anspruch begründenden Tatsachen Kenntnis erlangt bzw. ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste (Nr. 2). Es liegt keine grob fahrlässige Unkenntnis der Klägerin iSd § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB mit Blick auf eine etwaige Verjährung des Rückzahlungsanspruches nach § 214 BGB vor. Denn es handelt sich bei dem Begriff der Berufsunfähigkeit um einen Rechtsbegriff. Selbst wenn die Klägerin sich dieser Rechtsauffassung, dass Berufsunfähigkeit vorliegt, angeschlossen hätte, war aufgrund der Rechtshängigkeit des Rechtsstreites am Landgericht Bad Kreuznach klar, dass ein Gericht darüber zu entscheiden hat, ob der Beklagte berufsunfähig ist oder nicht.
5. Die Ansicht des Versicherungsnehmers, er könne beide Leistungen, Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente parallel empfangen und behalten, ist zudem treuwidrig und rechtsmissbräuchlich gem. § 242 BGB. Es handelt sich dabei um eine unzulässige Rechtsausübung. Der gleichzeitige Bezug von Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente schließt sich aus und ein Nebeneinander beider Versicherungsleistungen ist rechtlich gerade nicht gewollt.
Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine irreversible Elektroporation (IRE) bei diagnostiziertem Prostatakarzinom
Die irreversible Elektroporation (IRE) stellt keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK dar.
Datenschutzrecht: Umfang des Anspruchs eines Versicherungsnehmers gegen den Versicherer auf Auskunft über gespeicherte personenbezogene Daten; Zulässigkeit einer Stufenklage bei Geltendmachung eines Auskunftsanspruchs und eines Schadensersatzanspruchs
1. Unter die Vorschrift des Art. 4 DS-GVO fallen sowohl im Kontext verwendete persönliche Informationen wie Identifikationsmerkmale (z.B. Name, Anschrift und Geburtsdatum), äußere Merkmale (wie Geschlecht, Augenfarbe, Größe und Gewicht) oder innere Zustände (z.B. Meinungen, Motive, Wünsche, Überzeugungen und Werturteile), als auch sachliche Informationen wie etwa Vermögens- und Eigentumsverhältnisse, Kommunikations- und Vertragsbeziehungen und alle sonstigen Beziehungen der betroffenen Person zu Dritten und ihrer Umwelt. Auch solche Aussagen, die eine subjektive und/oder objektive Einschätzung zu einer identifizierten oder identifizierbaren Person liefern, weisen einen Personenbezug auf.
2. Soweit in elektronisch gespeicherten Gesprächsvermerken oder Telefonnotizen eines Versicherers Aussagen eines Versicherungsnehmers oder Aussagen über den Versicherungsnehmer festgehalten sind, handelt es sich um personenbezogene Daten.
3. Im Rahmen der Stufenklage ist die Auskunft lediglich ein Hilfsmittel, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Die der Stufenklage eigentümliche Verknüpfung von unbestimmtem Leistungsanspruch und vorbereitendem Auskunftsanspruch steht nicht zur Verfügung, wenn die Auskunft überhaupt nicht dem Zwecke einer Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dienen, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll.
Arglist setzt kein betrügerisches Handeln voraus
1. Die arglistige Täuschung setzt kein betrügerisches Handeln voraus. Es genügt, wenn der Anfechtungsgegner Kenntnis von dem verschwiegenen Umstand hat und mit seiner Täuschung die Willensentschließung seines Verhandlungspartners - jedenfalls bedingt vorsätzlich - beeinflussen wollte. Das Tatbestandsmerkmal der Arglist erfasst deshalb nicht nur ein Handeln des Täuschenden, das von betrügerischer Absicht getragen ist, sondern auch solche Verhaltensweisen, die auf bedingten Vorsatz im Sinne eines "Fürmöglichhaltens" reduziert sind und mit denen kein moralisches Unwerturteil verbunden sein.
2. Den ihm nach § 123 BGB obliegenden Beweis von Arglist als innerer Tatsache kann der Versicherer regelmäßig nur auf der Grundlage von Indizien führen (Senat, a.a.O.). Dabei gibt es keinen allgemeinen Satz der Lebenserfahrung des Inhalts, dass eine bewusst unrichtige Beantwortung von Fragen nach dem Gesundheitszustand oder früheren Behandlungen immer oder nur in der Absicht gemacht zu werden pflegt, auf den Willen des Versicherers Einfluss zu nehmen. Ein wichtiges Indiz für das Vorliegen von Arglist kann es aber sein, wenn Umstände verschwiegen werden, deren Gefahrerheblichkeit auch aus Sicht eines verständigen Versicherungsnehmers auf der Hand.
Aggravationstendenzen können auch krankheitsbedingt sein und sprechen daher nicht immer für eine bewusste Verdeutlichung
Aggravationstendenzen sprechen nicht generell für eine Unglaubwürdigkeit. Vielmehr können diese medizinisch im Einzelfall auch damit erklärt werden, dass tatsächlich eine Selbst- und Fremdeinschätzung möglicherweise dadurch in Diskrepanz geraten ist, dass der Versicherungsnehmer nach seinem subjektiven Eindruck seinen Zustand als leidenswerter empfunden hat, als er sich in Wirklichkeit darstellt. In einem solchen Fall sind sie dem Versicherungsnehmer nicht bewusst, sie sind der persönlichen Wahrnehmung des Versicherungsnehmers geschuldet, was durchaus krankheitsbedingt sein kann.
Kein Anspruch auf Krankentagegeld im Falle eines Berufsverbots
Ein Versicherungsnehmer, dem durch gerichtlichen Ausspruch eines Berufsverbots untersagt ist, wertschöpfend als selbstständiger Steuerberater tätig zu sein, hat trotz Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Krankentagegeld. Das Berufsverbot erfasst in diesem Fall die gesamte in § 33 StBerG umschriebene berufliche Tätigkeit, d. h. die gesamte Beratung von Auftraggebern einschließlich der Übernahme von Buchführungsarbeiten, und zwar sowohl als selbstständig Tätiger als auch als Angestellter. Nicht vom Berufsverbot umfasst sind lediglich Tätigkeiten, die auch ohne Bestellung als Steuerberater ausgeübt werden dürfen. Bei diesen handelt es sich aber nicht um wertschöpfende Tätigkeiten.
Eine wirksame Einbeziehung einer Klausel (hier: Herabsetzung des Krankentagegeldes nach § 4 Abs. 4 MB/KT) führt nicht zu einer auf den Zeitpunkt des Vertragsschlusses rückwirkenden Klauselersetzung, sondern wirkt nur ex-nunc (ab sofort)
1. Eine wegen der höchstrichterlich erkannten Unwirksamkeit der ursprünglich vereinbarten Regelung zur Herabsetzung des Krankentagegeldes gemäß § 4 Abs. 4 AVB a.F.notwendig gewordenen nachfolgenden Bedingungsanpassung wird gemäß § 164 Abs. 2 VVG zwei Wochen nach Zugang der Übersendung des Mitteilungsschreibens Vertragsbestandteil.
2. Die Beweislast für den Zugang der Mitteilung über die Bedingungsanpassung obliegt dem Versicherer. Der Zugang wird nicht durch den Umstand fehlenden Postrücklaufes belegt. Soweit die Beklagte im Hinblick auf die Anzahl - nach ihrem Vortrag mehr als 50.000 - der erforderlichen Benachrichtigungsschreiben von einem Versand mit Zugangsnachweis (vgl. hierzu MüKo-VVG/Boetius, 2. Aufl. 2017, § 203 Rn. 1152) aus Gründen der Wirtschaftlichkeit abgesehen haben sollte, liegt diese Abwägung in ihrer Risikosphäre.
3. Für eine Bedingungsanpassung ist neben der Übersendung der neuen Allgemeinen Versicherungsbedingungen konstitutiv auch die erforderliche Mitteilung der für für die Anpassung maßgeblichen Gründe (§ 164 Abs. 2 VVG) notwendig.
4. Eine wirksame Einbeziehung führt nicht zu einer auf den Zeitpunkt des Vertragsschlusses rückwirkenden Klauselersetzung. § 164 Abs. 2 VVG ist dahingehend auszulegen, dass eine unwirksame AVB-Bestimmung lediglich mit ex-nunc-Wirkung ersetzt wird. Der Wortlaut ("wird (...) Vertragsbestandteil") steht dieser Auslegung nicht entgegen.
Zur Verjährung des Anspruchs auf Beitragsrückerstattung im Falle einer unwirksamen Beitragsanpassung
1. Für den bereicherungsrechtlichen Rückerstattungsanspruch gilt die dreijährige Verjährungsfrist gemäß § 195 BGB, deren Beginn sich nach § 199 Abs. 1 BGB bzw. § 199 Abs. 3 BGB richtet. Nach § 199 Abs. 1 BGB beginnt die regelmäßige Verjährungsfrist gemäß § 195 BGB, soweit nicht ein anderer Verjährungsbeginn bestimmt ist, mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist (§ 199 Abs. 1 Nr. 1 BGB) und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grober Fahrlässigkeit erlangen müsste (§ 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB).
2. Für die Entstehung des bereicherungsrechtlichen Rückzahlungsanspruchs gemäß § 199 Abs. 1 Nr. 1 BGB ist auf die jeweilige monatliche Prämienzahlung abzustellen, weil frühestens mit der jeweiligen monatlichen Zahlung der vermeintlich überhöhten Prämie der Rückforderungsanspruch fällig wird und entsteht. Die Rückzahlungsforderung ist daher jeweils frühestens mit der Zahlung der vermeintlich überhöhten Prämie fällig geworden, also entstanden (LG Neuruppin, Urteil vom 25.08.2017, - 1 O 338/16 -, VersR 2018, 469 ff. in juris Rn. 40; OLG Köln, Urteil vom 20 U 128/16 -, in juris Rn 14 f.).
Die Verjährung beginnt zu dem Zeitpunkt zu laufen, in dem dem Versicherungsnehmer die Mitteilung über die Beitragserhöhung zugegangen ist. Der Gesetzgeber hat nicht ähnliche Regelungen wie bei dem Widerrufsrecht nach Verbraucherschutznormen oder z.B. § 5 a Abs. 1 VVG a.F. getroffen, sondern den Wirksamkeitszeitpunkt der Beitragserhöhung bis zu dem Zeitpunkt hinausgeschoben, in dem der Versicherungsnehmer eine ordnungsgemäße Mitteilung über die Beitragserhöhung erhalten hat (LG Neuruppin, a.a.O.).
3. Die erforderliche Kenntnis bzw. grob fahrlässige Unkenntnis des Klägers lag mit Erhalt der jeweiligen Anpassungsschreiben vor. Bezogen auf die formelle Unwirksamkeit liegt die Kenntnis bzw. grob fahrlässige Unkenntnis des Klägers als Versicherungsnehmer im Sinne des § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB mit Erhalt der jeweiligen Anpassungsschreiben der Beklagten für die betreffenden Tarife vor. Diesen konnte der Kläger nichts entnehmen, was ihm die Prüfung der durch die Beklagte aufgestellten Behauptung über die Erforderlichkeit der Beitragsanpassung ermöglicht hätte.
Soweit der Gläubiger - hier der Versicherte - von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grob fahrlässige Unkenntnis erlangt haben muss, ist dies hinsichtlich der formellen Voraussetzung der Mitteilung über die Beitragserhöhung mit Zugang derselben der Fall. Ab diesem Zeitpunkt ist von einer grob fahrlässigen Unkenntnis des Klägers in dem Sinne auszugehen, dass er seine Beiträge in einer Höhe entrichtet, die auf einer unwirksamen Beitragserhöhung beruht. Es genügt die Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen, nicht erforderlich ist, dass der Gläubiger den Vorgang rechtlich zutreffend bewertet (LG Neuruppin, a.a.O, juris Rn. 42; BGH NJW 2008, 1729 ff. in juris Rn. 26).
Grundsätzlich reicht eine Kenntnis aus, die den Berechtigten in die Lage versetzt, wenn auch nicht ohne Risiko, eine Feststellungsklage zu erheben (LG Neuruppin, a.a.O., in juris Rn. 42, BGH NJW 2013, 1801). Der Versicherungsnehmer hat im Hinblick auf das Fehlen der formellen Voraussetzung der Mitteilung der wesentlichen Gründe gemäß § 203 Abs. 5 VVG die Kenntnis von der Unwirksamkeit dann grob fahrlässig nicht erlangt, wenn er den Mitteilungen der in Anspruch genommenen Versicherung über die jeweilige Prämienerhöhung ganz offensichtlich nichts entnehmen konnte, was ihn die Richtigkeit der von der beklagten Versicherung aufgestellten Behauptung über die Erforderlichkeit der Beitragserhöhung überprüfen ließ. (LG Neuruppin, a.a.O., in juris Rn. 43).
Von einer solchen grob fahrlässigen Unkenntnis des Versicherten vom Fehlen einer ausreichenden Mitteilung gemäß § 203 Abs. 5 VVG und einer daraus folgenden - zeitweisen - formellen Unwirksamkeit der Prämienerhöhung bis zur Vorlage einer ausreichenden Mitteilung gemäß § 203 Abs. 5 VVG durch die Versicherung ist vorliegend auszugehen, da in den betreffenden Anpassungsmitteilungen der Versicherung nicht einmal die maßgebliche Rechnungsgrundlage (Leistungsausgaben oder Sterbewahrscheinlichkeit), die für die Prämienanpassung verantwortlich war, und die Überschreitung des gesetzlichen Schwellenwertes (> 10 %) angegeben wurde.
Denn als gesetzliche Voraussetzung für eine Beitragsanpassung ist nach §§ 203 Abs. 2 VVG, 155 VAG eine Veränderung der Rechnungsgrundlage "Leistungsausgaben oder Sterbewahrscheinlichkeit" erforderlich und außerdem muss für die Rechtsgrundlage "Leistungsausgabe" der gesetzliche bzw. tarifliche Schwellenwert überschritten sein. Soweit diese aus dem Gesetz ersichtlichen Voraussetzungen für die jeweils erhöhten Tarife der Krankheitskosten- oder Krankentagegeldversicherung in einer Anpassungsmitteilung nicht enthalten sind, ist daraus für den betroffenen Versicherten offensichtlich erkennbar, dass er die ihm mitgeteilte Beitragsanpassung nicht einmal aufgrund der Behauptung der Beklagten anhand der gesetzlich dafür erforderlichen Voraussetzungen überprüfen kann.
4. Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, dass es aufgrund unklarer Rechtslage im Hinblick auf die Anforderungen an die Mitteilung der maßgeblichen Gründe gemäß § 203 Abs. 5 VVG an einer Kenntnis bzw. grob fahrlässigen Unkenntnis i.S.d. § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB fehle. Denn dem Kläger war der Inhalt der jeweiligen Anpassungsschreiben, insbesondere die Tatsachen, die die zeitweise fehlende Wirksamkeit der Prämienerhöhung begründen, bekannt.
Begründung einer Prämienanpassung II
Die Unabhängigkeit des Treuhänders ist von den Zivilgerichten im Rechtsstreit über eine Prämienanpassung nicht gesondert zu prüfen.
Ordnungsgemäße Information über voraussichtliche Behandlungskosten bei noch nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden (sog. wirtschaftliche Aufklärungspflicht)
1. Die in § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB kodifizierte Pflicht des Behandlers zur wirtschaftlichen Information des Patienten soll den Patienten vor finanziellen Überraschungen schützen und ihn in die Lage versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überschauen. Sie zielt allerdings nicht auf eine umfassende Aufklärung des Patienten über die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung.
2. Der Arzt, der eine neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode anwendet, muss die Möglichkeit in den Blick nehmen, dass der private Krankenversicherer die dafür erforderlichen Kosten nicht in vollem Umfang erstattet.
3. Die Beweislast dafür, dass sich der Patient bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gegen die in Rede stehende medizinische Behandlung entschieden hätte, trägt nach allgemeinen Grundsätzen der Patient. Eine Beweislastumkehr erfolgt nicht.
Medizinische Notwendigkeit der Verwendung von Zirkoniumdioxidbrücken im Rahmen einer Zahnbehandlung
§ 4 Abs. 6 MBKK steht der medizinischen Notwendigkeit einer in der Praxis verbreiteten Heilbehandlung nicht entgegen, auch wenn ihre Eignung Langzeitstudien noch nicht evaluiert ist.
Zum Vorliegen einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit bei schubartigen Verläufen einer Erkrankung
Bei stark schwankenden Schüben (hier: Schub einer inflammatorischen rheumatischen Erkrankung), in denen ein Versicherter nicht stets zu 100% arbeitsunfähig sein muss, bedarf es zur Feststellung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit genaue Daten über die Ausprägung (Laborergebnisse) und die Dauer des Schubs.
Zurechnung von Falschangaben des Vaters bei der Beantwortung von Gesundheitsfragen im Antragsformular
1. Es kann dahinstehen, ob die Falschangaben des Vaters dem Kläger zurechenbar sind. Denn dadurch, dass der Kläger das ausgefüllte Formular anschließend selbst unterschrieb, hat er sich die darin enthaltene Erklärung zu eigen gemacht, mithin eine eigene (falsche) Erklärung abgegeben und dadurch im Sinne von § 123 Abs. 1 BGB getäuscht.
2. Wenn der Vater des Klägers bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen die genannten Umstände arglistig verschwieg, muss sich der Kläger dies ohnehin - weil der Vater als Verhandlungsgehilfe kein "Dritter" im Sinne von § 123 Abs. 2 BGB ist - zurechnen lassen.
Keine arglistige Täuschung bei Nichtangabe von kurzfristig auftretenden muskulären Verspannungen in Form von Alltagsbeschwerden, selbst wenn sich die Behandlung über einen längeren Zeitraum hingezogen hat
1. Eine im Versicherungsantrag enthaltene -weitgefasste- Gesundheitsfrage nach Krankheiten, Gesundheitsstörungen oder Beschwerden hat der künftige Versicherungsnehmer grundsätzlich erschöpfend zu beantworten. Er darf sich daher bei seiner Antwort weder auf Krankheiten oder Schäden von erheblichem Gewicht beschränken, noch sonst eine wertende Auswahl treffen und vermeintlich weniger gewichtige Gesundheitsbeeinträchtigungen verschweigen. Doch findet diese weitgefasste Pflicht zur Offenbarung ihre Grenze bei Gesundheitsbeeinträchtigungen, die offenkundig belanglos sind oder alsbald vergehen. Im Übrigen setzt die Offenbarungspflichtkenntnis voraus, die entweder daraus resultieren kann, dass dem künftigen Versicherungsnehmer die Beschwerden aus eigener Wahrnehmung bekannt waren oder aber ihm entsprechende Diagnosen mitgeteilt wurden.
2. für die Arglist ist zudem in subjektiver Hinsicht ein Täuschungswille des Versicherungsnehmers dergestalt erforderlich, dass dieser eine Fehlvorstellung beim Versicherer hervorrufen oder aufrechterhalten und so auf die Entschließung des Versicherers Einfluss nehmen will. Er muss in dem Bewusstsein handeln, dass der Versicherer seinen Antrag nicht oder nur unter erschwerten Bedingungen annehmen werde, wenn er wahrheitsgemäße Angaben mache. Bedingter Vorsatz genügt. Eine unlautere Absicht, etwa dergestalt, sich zu bereichern oder den Versicherer zu schädigen, ist hingegen nicht erforderlich. Da sich bei dem erforderlichen Täuschung Willen des Versicherungsnehmers um eine innere Tatsache handelt, kann der Beweis nur durch Indizien geführt werden. Dies bedeutet, dass in der Regel, wenn schwere Erkrankungen oder erkennbar chronische Erkrankungen verschwiegen werden, auf einen solchen Täuschungswillen geschlossen werden kann, hingegen beim Verschweigen leichterer Erkrankungen oder solche, die der Versicherungsnehmer als leichter angesehen hat, der Beweis nicht geführt ist.
3. Leidet ein Versicherungsnehmer lediglich unter kurzfristig auftretenden Beschwerden in Form von muskulären Verspannungen, wie sie bei Jedermann z.B. aufgrund langanhaltender sitzender Tätigkeit beim PC aufzutreten pflegen, die reversibel waren und zudem aus einer temporären besonderen Belastungssituation (hier: langes Sitzen wegen Abiturvorbereitung) resultieren, fehlt es an einem anzeigepflichtigen Zustand mit Krankheitswert am Bewegungsapparat.
4. Für die Annahme einer arglistigen Täuschung spricht die Dauer und der Umfang der Behandlung jedenfalls dann nicht, wenn die Dauer der Behandlung auf einem ganzheitlichen Behandlungsansatz des Arztes beruht und nicht einem nachhaltig über Monate hinweg andauernden Beschwerdezustand geschuldet ist.
5. Auch bei nur vorübergehenden, rein funktionellen Beschwerden in Form von Verspannungen im Bereich des Schultergürtels sowie der Wirbelsäule handelt es sich nicht um offenbarungspflichtige Gefahrumstände, wenn es sich dabei um Alltagsbeschwerden handelt, die alsbald vergingen.
Behandlungskosten einer Arzt-GmbH
§ 4 Abs. 2 MB/KK steht der Erstattung von Kosten der Behandlung durch bei einer juristischen Person angestellte Ärztin nicht entgegen, weil sie lediglich zum Ausschluss der Erstattung von Kosten der Behandlung durch Ärzte führt, die nur gelegentlich und nicht nach außen erkennbar praktizieren.
Anforderungen an die Mitteilung der maßgeblichen Gründe nach § 203 Abs. 5 VVG und zur Unwirksamkeit des § 8b Abs. 1, 2 MBKK 09
1. Eine Beitragserhöhung ist unwirksam, wenn bereits die Voraussetzungen für die Einleitung von Beitragsanpassungen nicht vorliegen. Das ist der Fall, wenn nach dem vereinbarten Bedingungswerk unklar bleibt, ob es einer mehr als vorübergehenden Veränderung einer Rechnungsgrundlage bedarf, um den Beitrag anzupassen. Eine entsprechende Regelung weicht von wesentlichen Grundgedanken des Gesetzes ab. Allein das Erreichen des Schwellenwerts genügt als Voraussetzung für die Einleitung des Anpassungsverfahrens nicht. Das verstieße gegen §§ 208 S. 1, 203 Abs. 2 S. 1 VVG.
2. Übermittelt der Versicherer dem VN nur allgemeine Informationen zu den gesetzlichen Schwellenwerten ohne konkreten Bezug zu den vorgenommenen Tariferhöhungen, so genügt dies nicht den Anforderungen an eine Mitteilung der maßgeblichen Gründe nach § 203 Abs. 5 VVG.
3. Der Versicherer kann eine zunächst unterbliebene oder unzureichender Mitteilung der maßgeblichen Gründe i.S.d. § 203 Abs. 5 VVG nachholen.
4. Rechtsfolge einer unterbliebenen oder unzureichenden Mitteilung der maßgeblichen Gründe ist eine bereicherungsrechtliche Rückabwicklung nach § 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 BGB. Der Versicherer kann sich in deren Rahmen weder auf eine Anrechnung erlangter Vorteile im Rahmen der Saldotheorie oder einer Entreicherung nach § 818 Abs. 3 BGB noch auf Grundlage des Rechtsinstituts der Vorteilsausgleichung berufen.
5. Die Verjährung bereicherungsrechtlicher Ansprüche bei einem Verstoß gegen § 203 Abs. 5 VVG beginnt mit dem Zeitpunkt zu laufen, in welchem dem VN die Mitteilung über die Beitragserhöhung zugegangen ist.
Wirksame Neufassung des § 4 MB/KT im Falle der Definition des Nettoeinkommens
1. Der Versicherer hat die Anforderungen des BGH zur Transparenz eingehalten, indem er den Begriff des Nettoeinkommens umfangreich definiert hat.
2. Es kann dahinstehen, ob der Versicherungsnehmer die geänderten Bedingungen schon 2017 oder erst 2018 erhalten hat, denn die Anpassung wird rückwirkend zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses Vertragsbestandteil.
Unwirksamkeit des vertraglichen Rechts zur Beitragsanpassung nach § 8b Abs. 1, 2 MBKK 09
1. Eine Beitragserhöhung ist unwirksam, wenn bereits die Voraussetzungen für die Einleitung von Beitragsanpassungen nicht vorliegen. Das ist der Fall, wenn nach dem vereinbarten Bedingungswerk unklar bleibt, ob es einer mehr als vorübergehenden Veränderung einer Rechnungsgrundlage bedarf, um den Beitrag anzupassen. Eine entsprechende Regelung weicht von wesentlichen Grundgedanken des Gesetzes ab. Allein das Erreichen des Schwellenwerts genügt als Voraussetzung für die Einleitung des Anpassungsverfahrens nicht. Das verstieße gegen §§ 208 S. 1, 203 Abs. 2 S. 1 VVG.
2. Wird im Beitragsanpassungsschreiben die maßgebliche Rechnungsgrundlage nicht benannt, welche sich mehr als nur vorübergehend verändert hat, so genügt dies nicht den Anforderungen an eine Mitteilung der maßgeblichen Gründe nach § 2034 Abs. 5 VVG.
3. Die Unabhängigkeit eines Treuhänders ist von Zivilgerichten im Rechtsstreit über eine Prämienanpassung nicht gesondert zu prüfen.
Grundsätzlich keine medizinische Notwendigkeit einer Therapie mit Bedrocan (Cannabidiol) zur Behandlung einer ADHS-Symptomatik
1. eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Von den medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im allgemeinen auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung entgegenzuwirken. Nur wenn diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen feststeht, ist der Versicherer eintrittspflichtig.
2. Bei der medikamentösen Behandlung von ADHS besteht eine Art Stufenverhältnis in der Anwendung der folgenden Stimulanzien: Methylphenidat, Amphetamin, Atomoxetin und schließlich beta-Blocker.
3. Die Behandlung mit Bedrocan (Cannabidiol) zur Therapie einer ADHS-Symptomatik kommt wegen dieser an sich gut wirksamen und bei sorgfältigem Einsatz auch gut verträglichen Medikamenten nur als ultima ratio in Betracht, wenn die Medikamente im Einzelfall nicht ausreichend wirken oder wegen Nebenwirkungen nicht vertragen werden.
Kein Schmerzensgeld gegen den Krankentagegeldversicherer wegen dessen (behaupteter) Fehleinschätzung einer Arbeitsunfähigkeit
Eine Pflichtverletzung im Rahmen eines Vertrages, der nicht den Schutz der Rechtsgüter des § 253 Abs. 2 BGB zum Gegenstand hat, kann nicht Grundlage eines Schmerzensgeldanspruchs sein. Der beklagte Versicherer hat daher nur für solche Nachteile einzustehen, deren Abwendung er mit den aus dem Krankentagegeldversicherungsvertrag folgenden Pflichten übernommen hat. Dieser Vertrag bezweckt aber nicht den Schutz der körperlichen oder gesundheitlichen Unversehrtheit des Klägers (§ 253 Abs. 2 BGB).
Reichweite des Datenauskunftsanspruchs
1. Begründet eine Partei einen erstinstanzlich auf § 34 BDSG alte Fassung gestützten Datenauskunftsanspruch in der Berufungsinstanz erstmals mit Artikel 15 Abs. 1 DS-GVO, liegt eine nach § 533 ZPO zulässige zweitinstanzliche Klageänderung vor.
2. Der Datenauskunftsanspruch nach Artikel 15 Abs. 1 DS-GVO erfasst alle Merkmale, die die Identifizierung einer Person ermöglichen können (z.B. Name, Geburtsdatum, Gesundheitsdaten, Kontonummer) sowie ärztliche Unterlagen, Gutachten oder sonstige vergleichbare Mitteilungen anderer Quellen, nicht hingegen Daten zu sämtlichen internen Vorgängen des Versicherers (z.B. Vermerke) oder den vollständigen Schriftwechsel zwischen den Vertragsparteien.
3. Eine Feststellungsklage nach § 256 Abs. 2 ZPO ist unzulässig, wenn mit dem Urteil über die Hauptklage die Rechtsbeziehungen der Parteien erschöpfend geregelt werden.
Kündigung aus wichtigem Grund wenn die Ehefrau des Versicherungsnehmers als dessen Repräsentantin gefälschte Rezepte zur Erstattung einreicht
1. Eine Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages nach § 314 BGB ist trotz § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG möglich. Die Regelung des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG nach der eine Kündigung einer Krankenkostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, durch den Versicherer ausgeschlossen ist, ist teleologisch zu reduzieren. Es ist danach ausnahmslos eine außerordentliche Kündigung wegen Prämienverzugs verboten, jedoch eine Kündigung wegen sonstiger schwerer Vertragsverletzungen unter den Voraussetzungen des § 314 BGB möglich .
2. Voraussetzung für eine Kündigung aus wichtigem Grund ist, dass dem Kündigenden die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen nicht mehr zugemutet werden kann. Ein wichtiger, schwerwiegender Grund kann insbesondere dann vorliegen, wenn der Versicherungsnehmer sich Leistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht bzw. sich Leistungen durch Betrugstaten verschafft.
3. Übernimmt die Ehefrau des Versicherungsnehmers für diesen absprachegemäß die Abrechnung mit dessen Krankenversicherung muss sich der Versicherungsnehmer das betrügerische Handeln seiner Ehefrau über die Rechtsfigur des Repräsentanten zurechnen lassen. Repräsentant ist, wer in den Geschäftsbereich, zu dem das versicherte Risiko gehört, aufgrund eines Vertretungs- oder sonstigen Verhältnisses an die Stelle des Versicherungsnehmers getreten ist. Repräsentant kann nur sein, wer befugt ist, selbstständig in einem gewissen, nicht ganz unbedeutenden Umfang für den Versicherungsnehmer zu handeln. Dieser Zurechnungsgrund greift auch dann ein, wenn das geschützte Interesse des Versicherers deshalb durch einen Dritten verletzt werden kann, weil der Versicherungsnehmer den Dritten in die Lage versetzt hat, insoweit selbstständig und in nicht unbedeutendem Umfang für ihn zu handeln. Der Versicherungsnehmer kann sich seiner Verantwortung für die Vertragsverwaltung nicht dadurch entziehen, dass er einem Dritten eigenständig die Abwicklung eingetretener Leistungsfälle überlässt, um sich dann später darauf zu berufen, er habe vom betrügerischen Verhalten des Dritten keine Kenntnis erlangt.
4. Das Einzahlungen des Krankenversicherers auf ein gemeinsames Konto von Eheleuten vollkommen unbemerkt erfolgt seien, erscheint insoweit als lebensfremd ausgeschlossen.
5. In der Krankenversicherung vertraut der Versicherer in besonderem Maße auf die Redlichkeit des Versicherungsnehmers, weil eine eigehende Nachprüfung der Echtheit der den Erstattungsanträgen zugrunde liegenden Belegen im Massengeschäft regelmäßig nicht möglich ist. Es ist daher eine besonders schwere Störung, wenn – wie hier – Belege eingereicht werden, die vollkommen gefälscht sind. Das Interesse des Versicherungsnehmers an der Fortsetzung des Krankenversicherungsvertrages mit den niedrigeren Beiträgen tritt dahinter zurück.
Ein Honorararzt kann kein „originärer“ Wahlarzt sein
1. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest und schließt wahlärztliche Leistungen durch Honorarärzte aus.
2. Als zwingende preisrechtliche Schutzvorschrift zugunsten des Patienten steht § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht nur einer Honorarvereinbarung entgegen, die der Honorararzt unmittelbar mit dem Patienten abschließt, sondern verbietet auch, den Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung als „originären
Formelle und materielle Voraussetzungen in einer Beitragsanpassung
1. Die Mitteilung der Gründe der Prämienanpassungen entspricht jedenfalls dann den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG, wenn sie die Rechnungsgrundlage, deren Veränderung die Prämienanpassungen ausgelöst hat und die wesentlichen Kriterien, die deren Höhe beeinflusst haben, benennt.
2. die materielle Unwirksamkeit der Beitragsanpassungen ist nicht substantiiert bestritten, wenn trotz substantiierten Vortrags zum Vorliegen der Voraussetzungen der Prämienerhöhungen keine greifbaren Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit der Berechnung dargelegt werden.
Beweislast für die Verfristung der Anfechtung der arglistigen Täuschung liegt beim VN
Der VN ist beweisbelastet dafür ist, dass der Versicherer die Täuschung im Sinne von § 124 Abs. 2 BGB zu einem bestimmten Zeitpunkt entdeckt hat.
Inaussichtstellen eines Bonus bei Wechsel des Zahnarztes durch eine Krankenversicherung
Es stellt ein nach § 4 Nr. 4 UWG unlauteres Abfangen von Parteien dar und berührt deren Recht auf freie Arztwahl, wenn ein VR, der über die Kostenübernahme bei dem Heil- und Kostenplan entscheidet, seine Schlüsselposition dazu nutzt, den Patienten zu einem Wechsel zu den mit dem VR in einem Netzwerk verbundenen Zahnätzen zu bewegen, indem er ihm eine Vergünstigung in Aussicht stellt.
Mängel in der Begründung einer Prämienanpassung können im laufenden Rechtsstreit nachgeholt und damit für die Zukunft geheilt werden
1. Nach der Auffassung des Bundesgerichtshofs führt eine etwaige zunächst unzureichende Mitteilung der Gründe möglicherweise nur zum Erfolg des Zahlungsantrags auf Rückzahlung der bis zum geltend gemachten Zeitpunkt einschließlich geleisteten Prämienzahlungen, nicht aber auch zum Erfolg des darüber hinaus reichenden Feststellungsantrags, sofern eine ausreichende Mitteilung der Gründe in den detaillierten Angaben in der Klageerwiderung erblickt werden könnte (BGH, Urteil vom 19.12.2018, - IV Z R 255/17 -, VersR 2018, 283 ff. in juris Rn. 65). Erfolgt eine Mitteilung der Prämienanpassung zunächst ohne eine den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG genügende Begründung, wird diese aber später nachgeholt, wird durch den Zugang dieser nachgeholten Begründung die für die Wirksamkeit der Neufestsetzung der Prämie angeordnete Frist in Lauf gesetzt, so dass erst von diesem Zeitpunkt an das Inkrafttreten nach § 203 Abs. 5 VVG zu berechnen ist (BGH, Urteil vom 19.12.2018, - IV Z R 255/17 -, VersR 2018, 283 ff. in juris Rn. 65; MK/Boetius a.a.O. § 203 Rn. 1160; Boetius, Private Krankenversicherung a.a.O. § 203 VVG Rn. 207; a.A. und für vollständige Unwirksamkeit: LG Neuruppin, Urteil vom 25.08.2017, - 1 O 338/16 -, VersR 2018, 469 ff. in juris Rn. 26; Brömmelmeyer in Schwintowski/Brömmelmeyer, Praxiskommentar z. VVG, 3. Aufl. 2016, § 203 VVG Rn. 47; Klimke, VersR 2016, 22/24 Ziff. III 1. a) u. b)).
2. Der Senat schließt sich der vom Bundesgerichtshof vertretenen Auffassung an. Zunächst spricht der Wortlaut "werden ... wirksam" gegen die Annahme einer endgültigen Unwirksamkeit. Außerdem entspricht es dem Willen des Gesetzgebers, an der Rechtslage vor 2008 nichts Wesentliches zu ändern. Dieser Wille würde in sein Gegenteil verkehrt, wenn formelle Mängel bei der Mitteilung ein dauerhaft beachtliches Wirksamkeitshindernis für eine Prämienanpassung darstellten. Ein solches Wirksamkeitshindernis sollte nicht leichtfertig aufgestellt werden, da das Recht des Versicherers auf Beitragsanpassungen nach § 203 Abs. 2 VVG ein wesentlicher Stützpfeiler der aufsichtsrechtlich angestrebten dauernden Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge ist (Brand, VersR 2018, 453/457 Ziff. V) und der Versichertengemeinschaft dient. Das berechtigte Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers an einer Mitteilung der für seine konkrete Prämienanpassung maßgeblichen Gründe wird hinreichend dadurch geschützt, dass dieser bis zur Heilung etwaiger Begründungsmängel nicht zur Zahlung des erhöhten Beitrages verpflichtet ist.
Fehlsichtigkeit als Krankheit; refraktiver Linsenaustausch
1. Auch eine geringgradige Fehlsichtigkeit ist mit Blick auf die bestehende Korrekturbedürftigkeit eine Krankheit i. S. v. § 1 Abs. 1 MB/KK.
2. Ein refraktiver Linsenaustausch stellt sich auch bei nur geringgradiger Fehlsichtigkeit als medizinisch notwendige Heilbehandlung dar. Liegen Kontraindikationen nicht vor, kann eine Indikation allenfalls dann verneint werden, wenn Risiken und Nebenwirkungen so hoch wären, dass sie bereits aus objektiver Sicht die Vornahme des Linsenaustauschs beim Kläger ausschließen würden.
Medizinische Notwendigkeit ambulanter Maßnahmen bei Rheumaerkrankung
Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (hier: ambulante Ozon- und Infusionsbehandlungen sowie Schlafdiagnostik bei Rheumaerkrankung).
Gesamtkündigung“ bei mehreren Versicherten eines Krankenversicherungsvertrages
1. Begeht ein Mitversicherter eines Krankheitskostenversicherungsvertrages eine die außerordentliche Kündigung ihm gegenüber rechtfertigende Pflichtverletzung, berechtigt dies nicht zwingend zur Kündigung auch gegenüber dem VN.
2. Den VN trifft gegenüber seinem Krankenversicherer eine Mitteilungsobliegenheit, wenn er von dritter Seite vollständige Kompensation für solche Aufwendungen erlangt, die der VR bereits (anteilig) erstattet hat und unter Umständen nach § 812 Abs. 1 S. 2 BGB zurückverlangen kann.
3. Der Ehepartner des VN ist nicht ohne Weiteres dessen Repräsentant oder Wissenserklärungs- oder Wissensvertreter.
Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung ist über die Prüfung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft hinaus grds. nicht auch eine Prognose über deren mutmaßlichen weiteren Verlauf anzustellen – Unbeachtlichkeit der sog. „baby-take-home Rate“
1. Bei der auf körperlichen Ursachen beruhenden Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, handelt es sich um eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK. Wird - wie hier - eine IVF in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern.
2. Nach der Rechtsprechung des Senats ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant ab-sinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird. Auszugehen ist von der durch das IVF-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es ausweisen.
3. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung ist über die Prüfung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft hinaus nicht auch eine Prognose über deren mutmaßlichen weiteren Verlauf anzustellen, so dass es für die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht auf die sogenannte "baby-take-home-Rate" ankommt.
4. Das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten umfasst grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen. Hiermit wäre es grundsätzlich nicht vereinbar, die medizinische Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung über die Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft hinaus auch am voraussichtlichen weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu messen, soweit sich diese Prognose allein auf generelle statistische Erkenntnisse stützt.
5. Anders kann es allenfalls dann liegen, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich erscheint.
6. Die Pflicht des Versicherungsnehmers jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten zu vermeiden, wird dahin konkretisiert, dass schon der geforderte Grad der Erfolgsaussicht die Erstattung für beliebig oft wiederholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausschließt, sodass der Bereich, in dem eine Leistungsfreiheit des Versicherers nach Treu und Glauben in Betracht zu ziehen ist, auf besondere Einzelfälle beschränkt bleibt.
Verpflichtung des VN zur Übergabe von Krankenunterlagen an den Krankheitskostenversicherer
1. Der VN ist allein auf Grund von § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG und § 31 Abs. 2 Satz 2 VVG zur Auskunfts- und Belegvorlage gehalten.
2. Die Erkundigungsobliegenheit des VN umfasst – bei entsprechender Nachfrage/Aufforderung des Versicherers – auch die Beschaffung von Krankenunterlagen und deren Übergabe an den Versicherer, sofern der Versicherer nach einem das allgemeine Persönlichkeitsrecht wahrenden gestuften Verfahren vorgeht.
3. Dem Versicherer steht ein erheblicher Beurteilungsspielraum zu, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht auf ausreichende und gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können.
Eine Berücksichtigung der Kriterien des § 5 Abs. 2 GOZ ist nicht Wirksamkeitsvoraussetzung einer Gebührenvereinbarung
1. Eine Berücksichtigung der Kriterien des § 5 Abs. 2 GOZ ist nicht Wirksamkeitsvoraussetzung einer Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ. § 5 Abs. 2 GOZ regelt die Bestimmung des Steigerungssatzes innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens. Gemäß § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Hingegen regelt § 2 GOZ keine weiteren materiellen Voraussetzungen. Insbesondere nimmt § 2 GOZ nicht Bezug auf die Einhaltung der Kriterien in § 5 Abs. 2 GOZ. Einer Angemessenheitsprüfung der Gebührenvereinbarung bedarf es nicht.
2. Einer Begründung in den Rechnungen für die Überschreitung des 2,3-fachen Satzes bedarf es nicht. Denn § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ beschränkt die Begründungspflicht nur auf zahnärztliche Vergütungen, die unter Berücksichtigung der in § 5 GOZ enthaltenen Regelungen nach dem Gebührenverzeichnis abgerechnet werden. Honorarvereinbarungen i.S.v. § 2 GOZ werden von der Begründungspflicht aber gerade nicht erfasst.
Abgeschlossener Katalog von Hilfsmitteln
Wird das Wort „ausschließlich“ vor den jeweiligen Aufzählungen der Hilfsmittel verwendet, sind die Regelungen über die Erstattung der Kosten für Hilfsmittel in den Tarifbedingungen einer privaten Krankheitskostenversicherung ein abgeschlossener Katalog. Unerheblich ist dabei, dass diese abschließende Aufzählung der bedingungsgemäßen Hilfsmittel (hier: Kompressionsjacke ist ein „Wechseldrucksystem“) den Versicherungsschutz im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung unterschreitet.
Aufrechnung im Notlagentarif
Im Notlagentarif der privaten Krankenversicherung ist der Versicherer nicht gehindert, mit rückständigen Beiträgen gegen Kostenerstattungsansprüche des VN aufzurechnen.
Zu den Anforderungen an eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung und an eine wirksame Stellvertreterregelung
1. Voraussetzung für eine privatärztliche Liquidation im Krankenhaus ist nach § 17 KHEntgG die Vereinbarung einer Chefarztbehandlung im Rahmen einer schriftlichen Wahlleistungsvereinbarung vor Beginn der Behandlung. Ferner muss der Wahlarzt die abgerechnete Leistung gem. §§ 613 BGB, 4 Abs. 2 GOÄ persönlich erbracht haben.
2. Eine Vertretung im Rahmen einer sogenannten Chefarztbehandlung ist nach der Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs vom 20.12.2007 nur unter engen Voraussetzungen zulässig. Der BGH hat entschieden, dass Klauseln in einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung, die durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Fall seiner seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf, nach § 308 Nr. 4 BGB nur wirksam sind, wenn sie auf die Fälle beschränkt sind, in denen die Verhinderung im Zeitpunkt des Abschlusses nicht bereits feststeht und als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter iSd §§ 4 II 3 und 4, 5 GOÄ bestimmt ist.
3. Diesen Voraussetzungen wird die von dem Kläger unterzeichnete vorgedruckte Wahlleistungsvereinbarung nicht gerecht. Darin wird gerade kein Behandler des Klägers namentlich benannt, sondern es wird auf eine beiliegende Vertreterliste verwiesen. Eine solche Klausel in einem Wahlarztvertrag, die eine mögliche ständige Vertretung des liquidationsberechtigten Chefarztes bei Hauptleistungen, also insbesondere bei Operationen, vorsieht, ist unwirksam gemäß §§ 305 ff. BGB.
4. Eine Patientenerklärung verstößt gegen das Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 S. 2 BGB, wenn weder der Zeitraum der Verhinderung des noch der Grund hierfür bezeichnet sind. Zumindest der Zeitraum der Abwesenheit ist indes für den Patienten von wesentlicher Bedeutung bei der Überlegung, ob er die Behandlung, wie in der Patientenerklärung als Option angegeben, bis zur Rückkehr oder bis zu dem Wegfall der sonstigen Verhinderung des Wahlarztes verschieben möchte. Da der Patient diese Entscheidung nicht auf einer ihm bekannten Tatsachengrundlage treffen kann, handelt es sich folglich um eine "Scheinoption", die den vom BGH im Urteil vom 20.12.2007 genannten Kriterien nicht entspricht.
5. Darüber hinaus gilt die Patientenerklärung für den Fall der "vorhersehbaren" Verhinderung des Wahlarztes. Da diese am selben Tag wie die Wahlleistungsvereinbarung unterschrieben wurde, dürfte die Abwesenheit des Wahlarztes im Zeitpunkt des Abschlusses beider Erklärungen bereits festgestanden haben. In diesem Fall konnte die Wahlleistungsvereinbarung ihren Sinn von Anbeginn nicht erfüllen.
Die Kosten einer begleitend zu einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) durchgeführten Präimplantationsdiagnostik muss der private Krankenversicherer nicht erstatten
1. Die auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit des Klägers, auf natürlichem Wege ein Kind zu zeugen, stellt eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK dar. Wird -wie hier- eine IVF in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine solche organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, ist dies eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, diese Unfruchtbarkeit zu lindern.
2. Das gilt indessen nicht für die Blastozystenkultur und PID. Diese Maßnahmen stellen keine bedingungsgemäße Heilbehandlung des Mannes dar, weshalb dahinstehen kann, ob die bloße Trägerschaft eines vererblichen gehen Defektes eine bedingungsgemäße Krankheit ist. Denn Blastozystenkultur und PID Ziele nicht darauf ab, beim Kläger selbst eine Veränderung seines Gesundheitszustandes zu bewirken. Ziel der PID ist es nicht, etwaige körperliche oder geistige Funktionsbeeinträchtigungen beim Kläger zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Vielmehr ist die PID allein darauf gerichtet, Embryonen zu erkennen, die den das Zellweger-Syndrom verursachenden Gendefekt tragen, um diese Embryonen von der weiteren Verwendung bei der IVF-Behandlung auszuschließen. Diese zum Zwecke einer Aussonderung vorgenommene Bewertung der Embryonen nach medizinischen Kriterien soll künftiges Leiden eines eigenständigen Lebewesens vermeiden, nicht aber ein Leiden eines Elternteils oder auch beider Eltern behandeln.
3. Blastozystenkultur und PID sind überdies in der Kombination mit einer IVF/ICSI-Behandlung des Klägers für ihn auch nicht medizinisch notwendig.
Anfechtung wegen arglistiger Täuschung auch bei nur mündlich gestellten Antragsfragen - keine Fragen in Textform notwendig
1. Nach gefestigter Rechtsprechung ist die Anfechtungsmöglichkeit nach § 22 VVG in Verbindung mit § 123 Abs. 1 BGB nicht auf Fälle beschränkt, in denen der Täuschung eine Frage des Versicherers in Textform vorausgegangen ist. § 22 VVG ordnet an, dass das Recht des Versicherers aus §§ 123 ff. BGB "unberührt" bleibt. Deshalb kann unabhängig von der Frage, ob und in welchen Fällen auch ganz ohne eine Frage des Versicherers eine spontane Anzeigepflicht besteht, jedenfalls die falsche Beantwortung einer mündlich gestellten Frage eine Anfechtung gemäß §§ 22 VVG, 123 Abs. 1 BGB rechtfertigen.
2. Der Vortrag des Klägers, die Antragsfrage sei ihm nur mündlich gestellt worden, ist deshalb für die vorliegend zu beurteilende Frage ebenso belanglos wie seine weitere Behauptung, er habe den Antrag unterschrieben, ohne sehen zu können, was genau er unterschreibe, und habe auch keine Möglichkeit gehabt, sich den ausgefüllten Antrag noch einmal in Ruhe durchzusehen. Denn all das ändert nichts daran, dass ihm die maßgebliche Frage gestellt wurde, so dass eine Rechtspflicht zur Offenbarung seines Drogenkonsums bestand.
Persönliche Leistungserbringung bei wahlärztlichen Leistungen
1. Nimmt ein Versicherter seine private Krankenversicherung gem. § 192 Abs. 1 VVG, § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 i. V. m. dem Krankenversicherungsvertrag auf Erstattung stationärer Behandlungskosten in Anspruch, die auf dem Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung beruht, so ist der Versicherte dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass er vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nach
§ 17 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet worden ist.
2. Bei der Behandlung einer mittelgradig depressiven Störung eines Wahlleistungspatienten gibt der Wahlarzt das persönliche Gepräge durch sein Tätigkeitwerden zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung des Patienten, in dem er einmal wöchentlich einer Einzeltherapiesitzung in Form eines 50 minütigen Gespräches mit dem Patienten durchführt, welches die wesentliche Kernleistung der Behandlung darstellt und wenn der Wahlarzt und/oder sein Stellvertreter zusätzlich drei- bis fünfmal pro Woche Visiten und Gespräche sowie fast wöchentliche Besprechungen mit dem nichtärztlichen Therapeuten durchführen.
3. Die Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG bezieht sich auch auf ärztliche Wahlleistungen.
4. Bei Tätigwerden von psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten und anderen nichtärztlichen Behandlern an der wahlärztlichen Behandlung eines Privatpatienten muss dies gesondert in der Wahlleistungsvereinbarung vereinbart werden, damit diese als wahlärztliche Leistungen abgerechnet werden können.
Persönliche Leistungserbringung bei wahlärztlichen Leistungen
1. Nimmt ein Versicherter seine private Krankenversicherung gem. § 192 Abs. 1 VVG, § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 i. V. m. dem Krankenversicherungsvertrag auf Erstattung stationärer Behandlungskosten in Anspruch, die auf dem Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung beruht, so ist der Versicherte dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass er vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nach
§ 17 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet worden ist.
2. Bei der Behandlung einer mittelgradig depressiven Störung eines Wahlleistungspatienten gibt der Wahlarzt das persönliche Gepräge durch sein Tätigkeitwerden zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung des Patienten, in dem er einmal wöchentlich einer Einzeltherapiesitzung in Form eines 50 minütigen Gespräches mit dem Patienten durchführt, welches die wesentliche Kernleistung der Behandlung darstellt und wenn der Wahlarzt und/oder sein Stellvertreter zusätzlich drei- bis fünfmal pro Woche Visiten und Gespräche sowie fast wöchentliche Besprechungen mit dem nichtärztlichen Therapeuten durchführen.
3. Die Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG bezieht sich auch auf ärztliche Wahlleistungen.
4. Bei Tätigwerden von psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten und anderen nichtärztlichen Behandlern an der wahlärztlichen Behandlung eines Privatpatienten muss dies gesondert in der Wahlleistungsvereinbarung vereinbart werden, damit diese als wahlärztliche Leistungen abgerechnet werden können.
Folgen einer Verweigerung der Vorlage von Behandlungsunterlagen
1. Der VN einer Krankheitskostenversicherung muss die medizinische Notwendigkeit der Behandlung beweisen. Sind zur Beurteilung – nach sachverständiger Beratung des Gerichts – die schriftlichen Behandlungsunterlagen erforderlich, legt aber der VN diese Unterlagen trotz gerichtlicher Hinweise nicht vor, so bleibt er beweisfällig.
2. Der Krankheitskostenversicherer kann die Entscheidung über eine Erstattung von der Vorlage der Behandlungsunterlagen abhängig machen und ein Leistungsbegehren deshalb als nicht fällig ablehnen.
Zur rechtlichen Einordnung eines Klinik-Card-Vertrages
1. Ein Klinik-Card-Vertrag stellt weder ein selbständiges Garantieversprechen noch einen Schuldbeitritt dar, sondern beinhaltet eine Abtretungsvereinbarung im Sinne des § 398 Satz 1 BGB, durch die der Versicherungsnehmer durch die Vorlage der Klinik-Card beim behandelnden Krankenhaus seine Ansprüche gegenüber dem Versicherer auf Kostenerstattung aus dem Krankenversicherungsvertrag an das Krankenhaus abtritt. Ein Direktanspruch aus dem zugrunde liegenden Behandlungsvertrag wird dadurch für das Krankenhaus nicht begründet.
2. Bei einem durch das Krankenhaus im Klinik-Card-Verfahren geltend gemachten Anspruch findet § 215 Abs. 1 Satz 1 ZPO (analog) für die Frage der örtlichen Zuständigkeit des Gerichts keine Anwendung.
Anforderung an ein wirksames Bestreiten eines auf ein Strafurteil Bezug nehmenden Klagevortrags
1. Bezieht sich der Anspruchsteller zur Begründung seiner Klage auf ein strafgerichtliches Urteil, durch das der Anspruchsgegner zu einer Strafe verurteilt worden ist, so setzt ein wirksames Bestreiten des Anspruchsgegners nicht voraus, dass er den vom Anspruchsteller in Bezug genommenen strafgerichtlichen Feststellungen einen spiegelbildlichen, in gleicher Weise geschlossenen Entwurf des Gesamtgeschehens entgegensetzt. Vielmehr kann er auch in diesem Fall einzelne, den vom Anspruchsteller geltend gemachten Anspruch tragende Behauptungen bzw. Feststellungen herausgreifen und diese bestreiten.
2. Zum Vorliegen eines Gehörsverstoßes wegen Überspannung der Anforderungen an ein wirksames Bestreiten.
3. Der Tatrichter ist nicht daran gehindert, seine Überzeugungen im Sinne von § 286 ZPO auf das Verhalten und die Äußerungen einer Partei im vorangegangenen Strafverfahren und die dort getroffenen Feststellungen selbst zu stützen. Auch in diesem Fall ist er allerdings nicht berechtigt, von der Erhebung erheblicher, gegenbeweislich angebotener Beweise abzusehen.
Im Falle einer unwirksamen Prämienpassung muss sich der Versicherungsnehmer etwaige Vorteile aus den geleisteten erhöhten Prämienbeiträgen nicht anrechnen lassen
1. Der Bereicherte - hier die Beklagte - kann sich nicht darauf berufen, dass der Entreicherte - hier der Versicherte - durch den Bereicherungsvorgang - hier Zahlung der erhöhten Prämienbeiträge - auch Vorteile gehabt hat. Die Grundsätze der Vorteilsausgleichung sind auf die nur auf objektiven Ausgleich gerichteten Ansprüche aus unberechtigter Bereicherung nicht anwendbar (Palandt/Sprau, BGB, 79. Aufl. 2020, § 812 Rdnr. 72; BGH, Urteil vom 05.11.2002, - XI ZR 381/01 -, NJW 2003, 582 ff. in juris Rn. 26 m.w.N.; BGH, Kartellsenat, Urteil vom 22.07.2014, - KZR 27/23 -, NJW 2014, 3089 ff. in juris Rn. 43). Zwar können nach dem Grundsatz von Treu und Glauben im Einzelfall Ausnahmen in Betracht kommen (BGH, Kartellsenat, Urteil vom 22.07.2014, - KZR 27/23 -, NJW 2014, 3089 ff. in juris Rn. 43), den der Bundesgerichtshof beim Rückforderungsanspruch nach § 3 HWiG angenommen und eine Anrechnung von Steuervorteilen im Wege der Vorteilsausgleich in entsprechender Anwendung der dafür geltenden Grundsätze vorgenommen hat (BGH, Urteil vom 24.04.2007, - XI ZR 17/06 -,NJW 2007, 2401 ff. in juris Rn. 24). Ein solcher Ausnahmefall ist allerdings vorliegend nicht gegeben.
2. Eine abweichende rechtliche Beurteilung ergibt sich nicht aus der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu den Fällen, in denen Lebens- oder Rentenversicherungen nach § 5 a VVG a.F. nach einem wirksamen Widerspruch nach § 812 Abs. 1 S. 1 1. Alt. BGB rückgewickelt werden mussten. Zwar hat der Bundesgerichtshof in diesen Fällen entschieden, dass die bereicherungsrechtlichen Rechtsfolgen der Europarechtswidrigkeit des § 5 a Abs. 2 S. 4 VVG a.F. nicht auf eine Wirkung ab Zugang des Widerspruchs (ex nunc) zu beschränken sind, sondern nur eine Rückwirkung dem Effektivitätsgebot entspreche (BGH, Urteil vom 11.11.2015, - IV ZR 513/14 -, VersR 2016, 33 ff. in juris Rn. 29) und dass der Anspruch auf Prämienrückzahlung nach § 812 Abs. 1 S. 1 1. Alt. BGB der Höhe nach nicht uneingeschränkt alle gezahlten Prämien umfasse und dem Kläger bei der bereicherungsrechtlichen Rückabwicklung der jedenfalls faktisch bis zum Widerspruch genossene Versicherungsschutz anzurechnen sei (BGH, Urteil vom 11.11.2015, - IV ZR 513/14 -, VersR 2016, 33 ff. in juris Rn. 30; BGH, Urteil vom 07.05.2014, - IV ZR 76/11 -, VersR 2014, 817 ff. in juris Rn. 45).
Diese Fälle sind mit den vorliegenden Fällen eines Rückgewähranspruchs des Versicherten nach unwirksamer Prämienerhöhung insoweit nicht vergleichbar, als eine etwaige Unwirksamkeit einer Prämienerhöhung keine Auswirkungen auf die Wirksamkeit und den Fortbestand des Krankenversicherungsschutzes sowie die Höhe der vereinbarten Prämien bis zum Zeitpunkt der unwirksamen Prämienerhöhung hat. Infolge dessen erfolgt bei Unwirksamkeit einer Prämienerhöhung - anders als in den Widerspruchsfällen gem. § 5 a VVG a.F. - keine Rückabwicklung des Krankenversicherungsvertrags mit Rückwirkung. Vielmehr bleibt die beklagte Versicherung nach wie vor zur Versicherungsleistung bei Vorliegen eines Versicherungsfalles verpflichtet und der Versicherte hat jedenfalls die Prämien in der bisherigen Höhe zu zahlen.
3. Die sog. Saldotheorie ist nicht anzuwenden. Die Saldotheorie findet dogmatisch nur bei rechtsunwirksamen Verträgen Anwendung, was bei einer unwirksamen Prämienerhöhung nicht der Fall ist..
4. Als anzurechnende Vermögensvorteile des Versicherungsnehmers sind nicht in Abzug zu bringen die Sparprämie (= zur Bildung von Rückstellungen für die im Alter steigenden Versicherungsleistungen), die Risikoprämie und der gesetzliche Beitragszuschlag (= Erhebung gemäß § 149 VAG und Zuführung zur Alterungsrückstellung), die anteilig aus den Prämienbeiträgen gebildet werden. Denn es ist keineswegs sicher und auch nicht absehbar, ob und ggf. in welchem Umfang der jeweilige Versicherte überhaupt in den Genuss dieser Leistungen kommt.
5. Die Beklagte kann sich gegenüber dem bereicherungsrechtlichen Rückerstattungsanspruch der Klägerin wegen erhöhter Prämien nicht mit Erfolg auf Entreicherung gemäß § 818 Abs. 3 BGB berufen.
Soweit die Beklagte die vereinnahmten erhöhten Prämien zur Erbringung von Versicherungsleistungen verwendet hat, ist sie schon deswegen nicht entreichert, weil sie durch diese Leistung die ihr aufgrund der jeweiligen Krankenversicherungsverträge obliegende Verpflichtung zur Erstattung der versicherten Krankheitskosten erfüllt hat und sie damit von einer Verbindlichkeit befreit worden ist.
Unabhängigkeit des Prämientreuhänders
Das Urteil des BGH vom 19.12.2018 (IV ZR 255/17, r+s 2019, 155), mit dem die Unabhängigkeit des Bedingungstreuhänders nach § 203 Abs. 2 S 1 VVG von der Überprüfbarkeit durch die ordentlichen Gerichte ausgenommen wurde, bewegt sich innerhalb der verfassungsrechtlichen Grenzen und legt das einfache Recht nicht verfassungswidrig aus bzw. bildet es nicht verfassungswidrig fort.
Auslegung von Abrechnungsbestimmungen im Krankenhausvergütungsrecht
1. Die Deutschen Kodierrichtlinien und die in der Fallpauschalenvereinbarung enthaltenen Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD 10 GM und des Operationen- und Prozedurenschlüssels sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht.
2. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist.
Auslegung von Abrechnungsbestimmungen im Krankenhausvergütungsrecht
1. Die Deutschen Kodierrichtlinien und die in der Fallpauschalenvereinbarung enthaltenen Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD 10 GM und des Operationen- und Prozedurenschlüssels sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht.
2. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist.
Hinweispflichten des Versicherers bei Kündigungserklärung des VN wegen Eintritts der gesetzlichen Versicherungspflicht
1. Der Hinweis des Versicherers gem. § 205 Abs. 2 S. 2 VVG muss sich auf eine bestimmte Kündigungserklärung des VN beziehen. Wiederholt der VN seine Kündigung, muss der Versicherer auch auf die zweite Erklärung mit einem Hinweis gem. § 205 Abs. 2 S. 2 VVG reagieren.
2. Der Hinweis des Versicherers gem. § 205 Abs. 2 S. 2 VVG muss nicht nur die vom VN vorzulegenden Nachweise über den Eintritt der Versicherungspflicht zutreffend beschreiben. Der Versicherer muss vielmehr gleichzeitig die Folgen einer nicht fristgemäßen Vorlage der Nachweise deutlich machen (Unwirksamwerden der Kündigung).
3. Die Regelung in § 205 Abs. 6 VVG (Kündigung einer privaten Krankenversicherung bei einem Wechsel zu einem anderen Krankenversicherer) ist entgegen dem Wortlaut (Bezugnahme auf die „Absätze 1 bis 5“) auf eine Kündigung gem. § 205 Abs. 2 VVG (Eintritt der Versicherungspflicht) nicht anwendbar.
Ohne entsprechende vertragliche Regelung erstreckt sich das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung nicht auch auf Übermaßvergütungen
1. Der Umfang des in der privaten Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Abs. 3 AVB aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften.
2. Enthalten die AVB keine Begrenzung der Erstattungen auf die Höchstsätze der Gebührenordnung, sondern knüpfen sie an die dem Versicherungsnehmer entstandenen Aufwendungen für eine medizinisch notwendige zahnärztliche Heilbehandlung an, hat der Versicherer damit nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auf Übermaßvergütungen.
3. Aufwendungen für eine Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung zu ersetzen hat, entstehen dem Versicherungsnehmer durch das Eingehen von Verbindlichkeiten. Allerdings verpflichtet die Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Dies ist im Falle einer wirksamen Gebührenvereinbarung des Versicherungsnehmers mit dem Arzt der Fall.
4. Dahingestellt bleiben kann, ob ein Krankenversicherer sich nach der Einführung der Spezialregelung in § 192 Abs. 2 VVG im Fall einer vermeintlich überhöhten Gebührenvereinbarung des Versicherungsnehmers mit dem behandelnden Arzt überhaupt noch auf eine unzulässige Rechtsausübung nach § 242 BGB berufen kann, wenn -wie hier- keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Geltendmachung der Ansprüche des Versicherungsnehmers aus dem Krankenversicherungsvertrag gegen Treu und Glauben verstößt, etwa wegen eines kollusiven Zusammenwirken des Versicherungsnehmers mit dem Arzt.
5. Die Behauptung, der Arzt sage seinen Patienten zu, nach einem Rechtsstreit nur die vom Versicherer erstatteten Aufwendungen von diesen persönlich zu verlangen, vermag einen Verstoß gegen Treu und Glauben nicht zu begründen, da der Versicherungsnehmer nicht treuwidrig handelt, wenn er berechtigte Ansprüche gegen den Krankenversicherer aus dem Krankenversicherungsvertrag geltend macht. Dass der Arzt nur rechtlich begründete Rechnungsbeträge von seinen Patienten verlangen kann, versteht sich von selbst. Im Übrigen liegt es im pflichtgemäßen Ermessen eines Arztes zu entscheiden, ob er, wenn ein Patient die Bezahlung einer Rechnung verweigert, seine Vergütungsansprüche gerichtlich gegen diesen geltend macht. Ein rechtlich erheblicher Verzicht auf Gebührenforderungen liegt auch nach dem Vortrag der Beklagten nicht vor.
Schadensersatzanspruch der Krankenversicherung aus übergegangenem Recht gemäß § 833 BGB, schlüssige Darlegung der Schadenshöhe
1. Der Krankenversicherung steht ein Anspruch auf Ersatz ihres Schadens aus übergegangenem Recht zu, wenn durch ein Tier der Körper oder die Gesundheit eines Menschen verletzt wird. Gemäß § 833 Satz 1 BGB besteht eine Gefährdungshaftung des Tierhalters für typische Tiergefahren. Die Haftung des Tierhalters kann jedoch bei ungewöhnlichen Risiken, wozu auch das Dressurreiten gehört, aus dem Gesichtspunkt des Handelns auf eigene Gefahr eingeschränkt oder sogar ausgeschlossen sein. Hiervon kann jedoch nicht ausgegangen werden, wenn die Geschädigte zu dem Zeitpunkt als der Unfall passierte, mit dem Pferd entspannt und ruhig geritten ist, das Pferd sodann gestolpert und offenbar in Panik geraten und losgerannt ist.
2. Die Schadenshöhe bzw. die seitens der Krankenversicherung erbrachten Leistungen können durch die Bezugnahme auf die bei den Leistungserbringern eingepflegten Daten und entsprechende Bildschirmausdrucke schlüssig dargelegt werden. Die Bezugnahme auf diese Dateien ist im Hinblick auf die §§ 301 bis 303 SGB V zulässig. Danach sind Krankenhäuser und sonstige Leistungserbringer verpflichtet, die eingepflegten Daten der Krankenkasse maschinenlesbar zu übermitteln, um den Bedingungen der Massenabrechnung von Krankenhausaufenthalten Rechnung tragen zu können. Die Abrechnungen und Zahlungen an die Leistungserbringer erfolgen deshalb aufgrund des hohen Datenanfalls auch nur noch auf diese Weise.
Keine medizinische Notwendigkeit einer Protonentherapie zur Behandlung eins Vulva-Karzinoms
1. Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung setzt voraus, dass es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Hiervon ist allgemein dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung entgegenzuwirken. Handelt es sich um eine schwere, lebensbedrohende oder gar lebenszerstörende Krankheit, für die es keine allgemein anerkannte Therapie gibt, ist die medizinische Notwendigkeit bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Es reicht aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.
2. Auf Kostengesichtspunkte kommt es hierbei grundsätzlich nicht an (vergleiche BGH NJW 2003, 596). Es ist daher insoweit unerheblich, ob eine gleich geeignete, aber kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung steht.
3. Eine Behandlungsmethode ist als von der Schulmedizin überwiegend anerkannt zu bewerten, wenn sie an den wissenschaftlichen Hochschulen und Universitäten von den dort Tätigen überwiegend anerkannt und damit im Wesentlichen außer Streit ist (BGH VersR 1993, 957). Eine allgemeine Anerkennung ist nicht erforderlich. Auch neue Methoden, die eine vorhandene Standardmethode ersetzen sollen, aber noch nicht verbreitet sind, werden nicht ausgeschlossen.
4. in der wissenschaftlichen Literatur gibt es keine Studien, die eine Verminderung von Nebenwirkungen durch eine Protonentherapie bei einem Vulvakarzinom. Die Protonentherapie bietet zwar Vorteile, stellt aber kein höherwertiges Behandlungsverfahren dar, als die Standardmethode, bei der alternativ eine intensitätmodulierte Dosisapplikation mit Photonen erfolgt. Die Protonentherapie ist keine von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethode. Es gibt keinen objektivierbaren medizinischen Vorteil im Vergleich zu der Standardtherapie.
5. Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist (hier Widerlegung der Vermutung bejaht).
Verpflichtung zur Verschwiegenheit über kalkulatorische Grundlagen nur gegenüber Versicherungsnehmer und dessen Anwalt ist nicht zu beanstanden
1. Kalkulatorische Unterlagen eines Krankenversicherers sind Betriebsinterna, die dem Schutz des Betriebs- und Geschäftsgeheimnisses unterliegen. Dies rechtfertigt eine strafbewehrte Anordnung zur Verschwiegenheit gemäß § 174 Abs. 3 GVG im Gerichtsverfahren.
2. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die Anordnung zur Verschwiegenheit nur gegenüber dem klagenden Versicherungsnehmer und dessen Prozessvertreter ergeht, nicht jedoch gegenüber dem Prozessvertreter des Versicherers oder Mitgliedern der Kammer. Diese sind bereits gemäß § 203 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 StGB zur Verschwiegenheit verpflichtet.
Aufnahme einer Zusatztätigkeit muss kein Berufswechsel sein
Wird ein Gastronom mit einem geringen Teil seiner Arbeitskraft zusätzlich als „Spielautomatenaufsteller“ tätig, ist dies nach den üblichen Bedingungen der Krankentagegeldversicherung wohl kein Berufswechsel. Jedenfalls bleibt Versicherungsschutz bestehen, auch wenn der Beruf des „Automatenaufstellers“ beim Versicherer nicht versicherbar ist. Unterbleibt die Anzeige der Zusatztätigkeit, ist dies keine grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung.
Erstattungsfähigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation analog GOÄ
1. Der Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation stellt eine unselbstständige Leistung dar.
2. Diese ist dennoch neben der durch Nr. 1375 GOÄ abgegoltenen Zielleistung analog Nr. 5585 GOÄ zu honorieren, weil durch § 6 Abs. 2 GOÄ nur solche unselbstständigen Leistungen von der Analogie ausgenommen werden sollten, die bei der Änderung der GOÄ im Jahr 1996 bekannt waren.
3. Nr. 5585 GOÄ kann ohne nähere Begründung als technische Leistung lediglich mit maximal dem 1,8-fachen Satz berechnet werden.
4. Da durch die gem. Nr. 1375 GOÄ geregelte Zielleistung auch perioperative Maßnahmen mit honoriert werden, die beim Einsatz eines Femtosekundenlasers entfallen, sind die diesen entsprechenden GOÄ-Werte in Abzug zu bringen.
Erstattungsfähigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation analog GOÄ
1. Der Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation stellt eine unselbstständige Leistung dar.
2. Diese ist dennoch neben der durch Nr. 1375 GOÄ abgegoltenen Zielleistung analog Nr. 5585 GOÄ zu honorieren, weil durch § 6 Abs. 2 GOÄ nur solche unselbstständigen Leistungen von der Analogie ausgenommen werden sollten, die bei der Änderung der GOÄ im Jahr 1996 bekannt waren.
3. Nr. 5585 GOÄ kann ohne nähere Begründung als technische Leistung lediglich mit maximal dem 1,8-fachen Satz berechnet werden.
4. Da durch die gem. Nr. 1375 GOÄ geregelte Zielleistung auch perioperative Maßnahmen mit honoriert werden, die beim Einsatz eines Femtosekundenlasers entfallen, sind die diesen entsprechenden GOÄ-Werte in Abzug zu bringen.
Keine medizinische Notwendigkeit für den Einsatz eines Femtolasers
1. Gemäß § 192 I VVG ist der Versicherer bei der Krankheitskostenversicherung lediglich verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen (u. a.) für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten.
2. Hieran fehlt es hinsichtlich der Femtosekundenlaserbehandlung im Rahmen der Augen-OP. Die Notwendigkeit bestimmt sich nach objektiven Kriterien, so dass die ärztliche Verordnung einer Methode noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt. Auf der anderen Seite ist wegen der Besonderheiten der Medizin und dem Fortschreiten ihrer Erkenntnisse einerseits und der Unsicherheiten der Diagnostik andererseits ein Behandlungskorridor eröffnet, welcher mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. Der Bundesgerichtshof hat eine medizinisch notwendige Heilbehandlung deshalb dann angenommen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
3. Dies war vorliegend nach dem Ergebnis des erstinstanzlich eingeholten Sachverständigengutachtens - im Streitfall ist die medizinische Notwendigkeit durch ein Sachverständigengutachten zu klären - nicht der Fall. Ein gesundheitlicher Mehrwert im Vergleich zur Ultraschallentfernung/Linsenkernverflüssigung war vorliegend keinesfalls zwingend erkennbar. Auch die Standardphakoemulsifikation hat einen sehr hohen Präzisionsgrad erreicht. Die Operation mit einer Ultraschallzertrümmerung der Linse durch einen geübten Operateur ist auch nicht risikoreicher gegenüber der laserassistierten Operation. Vielmehr ist zu berücksichtigen, dass sich die Operationszeiten durch den Einsatz des Lasers verlängern und dadurch das Infektionsrisiko steigt. Auch die Endothelzellen werden durch eine Laserbehandlung nicht besonders geschont. Letztlich wird durch den Einsatz des Lasers auch die Schnittfläche nicht etwa glatter. Mithin ist eine medizinische Notwendigkeit der Femtosekundenlaserbehandlung nicht bewiesen. Den Nachteil des nicht erbrachten Beweises hat der insoweit beweisbelastete Kläger als Versicherungsnehmer zu tragen.
3. Eine zusätzliche Abrechnung gemäß Ziffer 5855 GOÄ analog kam nach alledem nicht in Betracht. Es mangelt an der eigenständigen medizinischen Indikation.
Wirksamkeit eines Kostenausschlusses für Kinderwunschbehandlungen
Die Kinderwunschbehandlung kann in den Bedingungen der privaten Krankenversicherung zumindest außerhalb des Basistarifs von der Leistungspflicht des Versicherers ausgenommen werden. Es handelt sich bei dem Kostenausschluss für Kinderwunschbehandlungen nicht um eine überraschende Bestimmung im Sinne des § 305c Abs. 1 BGB. Die Ausnahme einer Kostenerstattung für Kinderwunschbehandlungen bedeutet ebenso wenig eine unangemessene Benachteiligung nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB. Eine Vertragszweckgefährdung liegt nicht vor. Dies wäre erst dann der Fall, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag quasi ausgehöhlt würde und dieser in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos erschiene. Die eng umgrenzte Beschränkung auf Kosten einer Kinderwunschbehandlung lässt den Kern einer Kostenübernahme für medizinisch-notwendige ärztliche Heilbehandlung im Übrigen unangetastet.
Ausschluss der Öffentlichkeit und Geheimhaltungsanordnung im Prozess über Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung
1. Im Rechtsstreit über Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung kann zum Schutz der Geschäftsgeheimnisse des Krankenversicherers die Öffentlichkeit ausgeschlossen und die Geheimhaltung von Unterlagen über die technischen Berechnungsgrundlagen angeordnet werden (Anschluss BGH v. 9.12.2015 – IV ZR 272/15, VersR 2016, 177; Fortführung OLG Karlsruhe v. 17.2.2020 – 12 W 24/19, VersR 2020, 410).
2. Zu der Frage, welche Unterlagen und Informationen des Krankenversicherers vom Geheimnisschutz umfasst sind.
3. Dem Geheimnisschutz steht es nicht entgegen, dass Unterlagen oder Informationen bereits einem beschränkten Personenkreis bekannt wurden; anders ist es aber, wenn diese durch den Versicherer selbst bereits einem weiten Personenkreis bekannt gegeben wurden.
Ausschluss der Öffentlichkeit und Geheimhaltungsanordnung im Prozess über Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung
1. Im Rechtsstreit über Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung kann zum Schutz der Geschäftsgeheimnisse des Krankenversicherers die Öffentlichkeit ausgeschlossen und die Geheimhaltung von Unterlagen über die technischen Berechnungsgrundlagen angeordnet werden (Anschluss BGH v. 9.12.2015 – IV ZR 272/15, VersR 2016, 177; Fortführung OLG Karlsruhe v. 17.2.2020 – 12 W 24/19, VersR 2020, 410).
2. Zu der Frage, welche Unterlagen und Informationen des Krankenversicherers vom Geheimnisschutz umfasst sind.
3. Dem Geheimnisschutz steht es nicht entgegen, dass Unterlagen oder Informationen bereits einem beschränkten Personenkreis bekannt wurden; anders ist es aber, wenn diese durch den Versicherer selbst bereits einem weiten Personenkreis bekannt gegeben wurden.
Versicherer handelt nicht rechtsmissbräuchlich, wenn er die berufliche Tätigkeit des Versicherten im Prozess als unsubstantiiert rügt, obwohl er auf dieser (unsubstantiierten) Grundlage in der Vergangenheit Krankentagegeld geleistet hat
1. Nach ständiger Rechtsprechung muss der Versicherungsnehmer zur Schlüssigkeit seiner Klage unter substantiierter Darlegung seiner Beschwerden und seiner Berufsunfähigkeit vortragen, warum er den zuletzt konkret ausgeübten Beruf in keiner Weise mehr in dem streitgegenständlichen Zeitraum ausüben konnte. Dabei muss dargelegt werden, wie die berufliche Tätigkeit konkret ausgestaltet war und wie ein typischer Arbeitsalltag ausgestaltet war.
2. Die Angaben eines mitarbeitenden Geschäftsführers einer Getränkefirma, dass seine Tätigkeit zu 97% aus Arbeiten Gestalt von Beladen der LKWs, Auslieferung und Fahrten zu den Kunden und zu 3% Prozent aus Büro- oder Schreibtischtätigkeit, die in Abhängigkeit von den Auslieferungstätigkeiten anfallen würden, sind zu ungenau, um beurteilen zu können, ob ein Versicherungsfall vorliegt oder nicht.
3.Der Einwand eines Versicherers, dass die Tätigkeit nicht ausreichend substantiiert und daher nicht schlüssig dargelegt sein, ist auch dann nicht rechtsmissbräuchlich, wenn der Versicherer auf der Grundlage dieser Schilderung in der Vergangenheit für eine Vielzahl von nicht streitgegenständlichen Tagen außergerichtlich Krankentagegeld an den Versicherungsnehmer zahlte. Hierdurch ist der Versicherer nicht gehindert, seine prozessuale Rechte geltend zu machen. Ein Anerkenntnis oder Geständnis über die außergerichtlich geleisteten Beträge hinaus für einen etwaigen Anspruch des Klägers in der Zukunft, ist hierdurch nicht ersichtlich.
Eine Gebührenvereinbarung stellt trotz ihrer Vorformulierung und des Fehlens von Preisverhandlungen eine (wirksame) Individualabrede und keine Allgemeinen Geschäftsbedingungen dar, wenn dem Abschluss der Gebührenvereinbarung eine individuelle persönliche Absprache zwischen dem Patienten und dem Arzt über die Vergütung der bevorstehenden zahnärztlichen Behandlung des Klägers zugrunde lag
1. Die Voraussetzungen für eine zahnärztliche Gebührenvereinbarung sind in § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt. Die streitgegenständliche Gebührenvereinbarung entspricht den formellen Anforderungen des § 2 Abs. 2 S. 2 und 3 GOZ. Angegeben werden die Nummer und Bezeichnung der Leistung, der vereinbarte Steigerungssatz und der sich daraus ergebenden Betrag. Sie enthält außer der notwendigen Feststellung, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist, keine weiteren Erklärungen. Die Gebührenvereinbarung wurde schriftlich getroffen. Sie erfolgte zeitlich vor der Erbringung der streitgegenständlichen Leistungen im Behandlungszeitraum.
2. Nach § 2 GOZ ist eine abweichende Gebührenvereinbarung für Zahnärzte nur über eine Änderung des Steigerungssatzes in Bezug auf konkret bezeichnete Leistungen zulässig. Zwingend vorgeschrieben ist die Angabe des sich daraus ergebenden Betrages. In der streitgegenständlichen Gebührenvereinbarung werden diese Anforderungen umgesetzt, indem in der rechten Spalte ein vereinbarter Betrag in Euro angegeben wird. Dies stellt keine Pauschalpreisabrede dar. Eine "Dynamik" der Steigerungssätze, wie das Landgericht fordert, ist in § 2 GOZ nicht vorgesehen. Den vom Landgericht hierzu zitierten Entscheidungen lag jeweils ein mit der vorliegenden Fallkonstellation nicht zu vergleichender Sachverhalt zugrunde. Dort wurden bestimmte Leistungen - Bleaching, kosmetische Zahnreinigung - jeweils zu einem Festpreis angeboten. Das Angebot von Zahnreinigungs- und Bleachingleistungen durch einen Zahnarzt zu einem Pauschalpreis verstößt gegen die preisrechtlichen Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte und ist - da es sich bei diesen Vorschriften um Markenverhaltensregelungen handelt - zugleich unlauter im Sinne von § 3a UWG. Vorliegend wurden jedoch entsprechend den Vorgaben in § 2 GOZ die Steigerungssätze für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen erhöht und gerade kein Festpreis für eine Behandlung vereinbart.
3. Anerkannt ist, dass eine Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ nur durch eine Individualvereinbarung getroffen werden kann. Das Bundesverfassungsgericht stellt hierzu fest, dass die Anwendung des AGB-Gesetzes auf Honorarvereinbarungen im Grundsatz von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden ist. Dass ein Zahnarzt dadurch eine Honorarvereinbarung nur in Form einer Individualabrede treffen kann, belastet den Berufsstand nicht unverhältnismäßig. Damit werde dem Schutzbedürfnis des Patienten Rechnung getragen. Allerdings werden die zu stellenden Anforderungen an die tatbestandlichen Voraussetzungen einer solchen Individualvereinbarung dem Maßstab des Art 12 Abs. 1 S 1 GG nicht gerecht, wenn für das Vorliegen einer Individualabrede zusätzliche Indizien gefordert werden, für die es in den maßgeblichen Regelungen keine Stütze gibt und die auch verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigt werden können.
4. Nach der Auffassung des Bundesverfassungsgerichts ist für das Vorliegen einer Individualvereinbarung deshalb nicht erforderlich, dass der Zahnarzt das Überschreiten der Gebührenordnung ernsthaft zur Disposition stellt und dem Vertragspartner eine Gestaltungsmöglichkeit zur Wahrung der eigenen Interessen, dem Patienten also ein Mitspracherecht zur Angemessenheit der Bezahlung für die noch zu erbringende Leistung einräumt. Zudem darf ein Gericht dem Arzt nicht einseitig die Beweislast für den Vorgang des Aushandelns auferlegen, obwohl es keine Möglichkeit zu vertraglicher Fixierung des Vorgangs gibt. Andernfalls liege eine gravierende Einschränkung des von der Berufsausübungsfreiheit umfassten Preisbestimmungsrechts vor; es sei nicht mehr gewährleistet, dass dem Zahnarzt überhaupt noch Raum für individuelle Vereinbarungen bleibt. Die Anforderungen, die im Feld von Vergütungsvereinbarungen an das Vorliegen einer Individualabrede gestellt werden, dürfen insgesamt nicht so hoch sind, dass es praktisch kaum noch zu beweisbaren Vereinbarungen kommen kann, die einer Überprüfung durch die Gerichte standhalten. Zu dem dortigen Beschwerdeführer, dem Zeugen Dr. A, führt das Bundesverfassungsgericht aus, dass diesem nach der Rechtsprechung des Oberlandesgerichts zugemutet wird, trotz Erbringung überdurchschnittlich qualifizierter und zeitaufwändiger Leistungen unterhalb der Grenze einer angemessenen Vergütung zu arbeiten oder seine Leistung dem vorgegebenen Rahmen anzupassen. Dieser Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Beschwerdeführers lässt sich verfassungsrechtlich nicht rechtfertigen.
5. Gemessen daran stellt eine Gebührenvereinbarung vom 10.01.2012 trotz ihrer Vorformulierung und des Fehlens von Preisverhandlungen eine Individualabrede und keine Allgemeinen Geschäftsbedingungen dar, wenn dem Abschluss der Gebührenvereinbarung eine individuelle persönliche Absprache zwischen dem Patienten und dem Arzt über die Vergütung der bevorstehenden zahnärztlichen Behandlung des Klägers zugrunde lag.
6. Das Vorliegen Allgemeiner Geschäftsbedingungen lässt sich nicht daraus herleiten, dass der Arzt inhaltsgleiche Gebührenvereinbarungen mit einer Vielzahl von Patienten abgeschlossen haben soll. Dem Arzt ist nach der Auffassung des Bundesverfassungsgerichts nicht zuzumuten, trotz Erbringung überdurchschnittlich qualifizierter und zeitaufwändiger Leistungen unterhalb der Grenze einer angemessenen Vergütung zu arbeiten oder seine Leistung dem vorgegebenen Rahmen anzupassen. Ein dahingehender Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Beschwerdeführers lässt sich verfassungsrechtlich nicht rechtfertigen. Dementsprechend kann dem Arzt nicht verwehrt werden, bei allen von ihm durchgeführten Behandlungen, bei denen er die Erbringung überdurchschnittlich qualifizierter und zeitaufwändiger Leistungen verspricht, eine Gebührenvereinbarung mit dem jeweiligen Patienten abzuschließen.
7. Dahingestellt bleiben kann, ob und inwieweit für das Vorliegen einer Individualvereinbarung erforderlich ist, dass sie auf das individuelle Behandlungserfordernis des Patienten abgestimmt ist.
Zur Wechselfrist in einen Vertrag im Basistarif
1. Gemäß § 193 Abs. 5 S. 1 Nr. 4 VVG ist der Versicherer verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung im Sinne des Absatzes 3 mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wird, Versicherung im Basistarif nach § 152 VAG zu gewähren. Der Antrag muss gemäß § 193 Abs. 5 S. 3 VVG bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrages bei einen anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Abs. 1 S. 1 VVG noch nicht wirksam geworden ist. Angenommen werden muss der Antrag jedenfalls mit Wirkung zum Ablauf der Kündigungsfrist, also zu dem Zeitpunkt, in dem die Kündigung den Vertrag bei dem anderen Versicherer beendet.
2. Die Anwendung von § 193 Abs. 5 S. 3 VVG allein auf das in § 193 Abs. 5 S. 2 VVG geregelte, zeitlich begrenze Wechselfenster in der Zeit bis zum 30. Juni 2009 zu begrenzen, ist weder mit dem Wortlaut der Regelung und der Gesetzsystematik vereinbar, noch tragen die Entstehungsgeschichte und die der Einfügung der gesetzlichen Regelung zugrunde liegenden Erwägungen dieses Auslegungsergebnis.
Erstattung nicht angefallener Umsatzsteuer beim Bezug von Zytostatika
Ob Rückforderungsansprüche eines privaten Krankenversicherers beim Ansatz einer (materiell-rechtlich nicht angefallenen) Umsatzsteuer für die Herstellung und Verabreichung von Zytostatika aufgrund einer ergänzenden Auslegung der geschlossenen Werklieferungsverträge bestehen, kann nicht ohne Klärung der Frage beurteilt werden, ob Rechnungen mit gesondertem Steuerausweis nach § 14 c Abs. 1 Satz 1 UStG gestellt wurden. Dies ist anzunehmen, wenn die Rechnungen, die in § 14 Abs. 4 Satz 1 NR. 7 und 8 UStG genannten Angaben enthalten.
Keine Anwendbarkeit der §§ 812 ff BGB auf den Rückzahlungsanspruch des Versicherers wegen überzahltem Krankentagegeld - kein Einwand der Entreicherung möglich
Der Rückzahlungsanspruch des Versicherungsnehmers ist ein vertraglicher Anspruch. Insofern besteht kein Raum für Ansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung gem. §§ 812 ff. BGB. Der Beklagte kann sich auch nicht auf den Ausschluss des § 814 BGB und einer Zahlung in Kenntnis der Nichtschuld oder gem. § 818 Abs. 3 BGB auf einen Wegfall der Bereicherung berufen.
Zum Inhalt der Mitteilungsschreiben für eine Beitragsanpassung
1. An die Mitteilung der für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe sind keine zu hohen Anforderungen zu stellen. Hierfür spricht bereits der Zweck der Norm. Diese zielt - wie ihre Vorläuferbestimmung des § 178g Abs. 4 VVG a.F. - in erster Linie darauf ab, dem Versicherungsnehmer einen gewissen Zeitraum zu belassen, um sich auf eine ihm mitgeteilte Vertragsänderung einstellen zu können und sich darüber klar zu werden, ob er innerhalb der zeitgleich ausgestalteten Frist des § 205 Abs. 4 VVG sein Kündigungsrecht ausübt oder die Prämienänderung zum Anlass nimmt, von seinem Tarifwechselrecht nach § 204 VVG Gebrauch zu machen, auf das ihn der Versicherer bei der substitutiven Krankenversicherung nach § 6 Abs. 2 VVG-InfoV bei der Prämienerhöhung - wie vorliegend geschehen - ebenfalls hinzuweisen hat.
2. Die Mitteilung der Gründe einer Prämienanpassung entspricht jedenfalls dann den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG, wenn sie die Rechnungsgrundlage, deren Veränderung die Prämienanpassung ausgelöst hat, und die wesentlichen Kriterien, die deren Höhe beeinflusst haben, benennt. Die Kenntnis der konkreten Höhe der Veränderung der Rechnungsgrundlage (auslösender Faktor) ist nicht erforderlich. Für die Prämienanpassung reicht es aus, dass die Veränderung den gesetzlich oder in den Versicherungsbedingungen festgelegten Schwellenwert übersteigt. Dass dies der Fall ist, ergibt sich bereits daraus, dass der Versicherer die Prämienanpassung vorgenommen hat.
3. Eine den Begründungsanforderungen des § 203 Abs. 5 VVG genügende Mitteilung hat nicht den Namen - geschweige denn weitere Angaben zur Person - des zustimmenden Treuhänders zu enthalten. Bereits nach dem Wortlaut der Vorschrift kann nicht davon ausgegangen werden, dass es sich bei diesen Angaben um für die Beitragsanpassung "maßgebliche" Gründe handelt. Jedenfalls aber ist der Rechtsauffassung des Klägers durch die Entscheidung des BGH vom 19.12.2018 (a.a.O.) der Boden entzogen. Unterliegt die Unabhängigkeit des Treuhänders keiner gesonderten Überprüfung durch die ordentlichen Gerichte, so kann dessen Namhaftmachung kein Wirksamkeitserfordernis für die Mitteilung gemäß § 203 Abs. 5 VVG darstellen.
Erstattungsfähigkeit von Kosten einer Kinderwunschbehandlung bei idiopathischer Sterilität
1. Kinderlosigkeit als solche stellt keine Krankheit im Sinne der MB/KK dar, sondern allein die organische Ursache derselben, hervorgerufen durch einen regelwidrigen körperlichen Zustand, welchen der Versicherungsnehmer nachzuweisen hat.
2. Zur Annahme eines Versicherungsfalls gemäß § 1 Abs. 2 AVB ist eine idiopathische Sterilität nicht ausreichend, ebenso wenig wie altersbedingte Fertilitätseinschränkungen.
Spontane Anzeigepflicht nur bei besonders ungewöhnlichen Umständen
1. Das Unterlassen einer Mitteilung stellt nur dann eine Täuschung im Sinne von § 123 Abs. 1 BGB dar, wenn eine Rechtspflicht zur Offenbarung des betreffenden Umstandes bestand.
2. Eine Pflicht zur Offenbarung von behandlungsbedürftigen Atemproblemen ohne dass der Versichert eine entsprechende Frage gestellt hätte, besteht grds. nicht.
3. Eine spontane Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers besteht nur dann, wenn es um so ungewöhnliche Umstände geht, dass danach typischerweise nicht gefragt werden konnte.
Anforderungen an die Wirksamkeit von Beitragsanpassungen
1. An die Mitteilung der für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe sind keine zu hohen Anforderungen zu stellen. Bei den Gründen nach § 203 Abs. 5 VVG ist nur die maßgebliche Rechnungsgrundlage, also der Grund der Anpassung, anzugeben, ohne das weitere Angaben notwendig sind.
2. Hinsichtlich der weiteren Angaben hat der Versicherungsnehmer gegen den Versicherer lediglich einen Anspruch auf Auskunft. Dieser Anspruch muss jedoch nicht pro aktiv vom Versicherer bereits mit dem Anpassungsschreiben erfüllt werden.
3. Die Frage der Unabhängigkeit des Treuhänders ist zivilgerichtlich nicht zu überprüfen, da dessen Unabhängigkeit kein eigenständiges Tatbestandsmerkmal darstellt.
Bedingungsanpassung zur Herabsetzung der Höhe des Krankentagegeldes bei Arbeitslosigkeit
Eine unwirksame Klausel zur Herabsetzung des Krankentagegeldes kann durch eine vergleichbare Klausel ersetzt werden, die für den Fall des Bezugs von Arbeitslosengeld das maßgebliche Nettoeinkommen eindeutig regelt.
Anforderungen an die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für eine Beitragsanpassung im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG
1. An die Mitteilung der für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe sind keine zu hohen Anforderungen zu stellen (vgl. OLG Celle, Urteil vom 20.08.2018 - 8 U 57/18, VersR 2018, 1179, juris Rn. 98-102). Hierfür spricht bereits der Zweck der Norm. Diese zielt - wie ihre Vorläuferbestimmung des § 178g Abs. 4 VVG a.F. - in erster Linie darauf ab, dem Versicherungsnehmer einen gewissen Zeitraum zu belassen, um sich auf eine ihm mitgeteilte Vertragsänderung einstellen zu können und sich darüber klar zu werden, ob er innerhalb der zeitgleich ausgestalteten Frist des § 205 Abs. 4 VVG sein Kündigungsrecht ausübt oder die Prämienänderung zum Anlass nimmt, von seinem Tarifwechselrecht nach § 204 VVG Gebrauch zu machen, auf das ihn der Versicherer bei der substitutiven Krankenversicherung nach § 6 Abs. 2 VVG-InfoV bei der Prämienerhöhung - wie vorliegend geschehen - ebenfalls hinzuweisen hat (BGH, a.a.O. Rn. 70).
2. Die Mitteilung der Gründe einer Prämienanpassung entspricht jedenfalls dann den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG, wenn sie die Rechnungsgrundlage, deren Veränderung die Prämienanpassung ausgelöst hat, und die wesentlichen Kriterien, die deren Höhe beeinflusst haben, benennt. Die Kenntnis der konkreten Höhe der Veränderung der Rechnungsgrundlage (auslösender Faktor) ist nicht erforderlich. Für die Prämienanpassung reicht es aus, dass die Veränderung den gesetzlich oder in den Versicherungsbedingungen festgelegten Schwellenwert übersteigt. Dass dies der Fall ist, ergibt sich bereits daraus, dass der Versicherer die Prämienanpassung vorgenommen hat (OLG Celle, Urteil vom 20. August 2018 - 8 U. 57/18 -, Rn. 99-102, juris).
3. Entgegen der Ansicht des Klägers hat eine den Begründungsanforderungen des § 203 Abs. 5 VVG genügende Mitteilung nicht den Namen - geschweige denn weitere Angaben zur Person - des zustimmenden Treuhänders zu enthalten. Bereits nach dem Wortlaut der Vorschrift kann nicht davon ausgegangen werden, dass es sich bei diesen Angaben um für die Beitragsanpassung "maßgebliche" Gründe handelt. Jedenfalls aber ist der Rechtsauffassung des Klägers durch die Entscheidung des BGH vom 19.12.2018 (a.a.O.) der Boden entzogen. Unterliegt die Unabhängigkeit des Treuhänders keiner gesonderten Überprüfung durch die ordentlichen Gerichte, so kann dessen Namhaftmachung kein Wirksamkeitserfordernis für die Mitteilung gemäß § 203 Abs. 5 VVG darstellen.
Zulässige Begrenzung der Kostenerstattung auf Höchstsätze amtlicher ärztlicher Gebührenordnungen
1. Eine Kostenbegrenzung in AVB einer Krankheitskostenversicherung bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen ist nicht überraschend.
2. Eine solche Klausel erfasst auch physiotherapeutische Leistungen, die nicht von Ärzten erbracht werden.
Zulässige Begrenzung der Kostenerstattung auf Höchstsätze amtlicher ärztlicher Gebührenordnungen
1. Eine Kostenbegrenzung in AVB einer Krankheitskostenversicherung bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen ist nicht überraschend.
2. Eine solche Klausel erfasst auch physiotherapeutische Leistungen, die nicht von Ärzten erbracht werden.
Anforderungen an eine Niederlassung nach § 4 Abs. 2 MB/KK
1. Eine ärztliche Niederlassung nach § 4 Abs. 2 MB/KK stellt die öffentlich erkennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufes in selbstständiger Praxis dar. Dieser Arztvorbehalt dient nicht nur der Absicherung der Behandlungsqualität, sondern bietet auch die Gewähr, dass nur notwendige Heilbehandlungen vorgenommen werden. Zudem zeigt ein Arzt durch die Gründung einer Niederlassung seine Bereitschaft, sich der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stellen und in Befolgung seiner Berufspflicht in seiner Praxis zur Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit entsprechend die notwendigen personellen, sachlichen und räumlichen Voraussetzungen einzurichten.
2. Bei § 4 Abs. 2 MB/KK handelt es sich um eine Risikobegrenzung und nicht um eine Obliegenheit, so dass es auf die Kenntnis einer fehlenden Niederlassung des Arztes seitens des Versicherungsnehmers nicht ankommt.
3. § 86 VVG schließt Rückforderungsansprüche des Versicherers nach §§ 812 ff. gegen seinen Versicherungsnehmer nicht aus und führt auch nicht dazu, dass diese nachrangig wären.
Ausschluss der Öffentlichkeit bei Verhandlung über Beitragsanpassung
1. Zur nachträglichen Zulassung der Rechtsbeschwerde aufgrund einer Anhörungsrüge.
2. Eine Geheimhaltungsverpflichtung nach § 174 Abs. 3 Satz 1 GVG kann in den Fällen des § 172 Nr. 2 und 3 GVG nach dem Ermessen des Gerichts auch gegenüber einzelnen in der nicht-öffentlichen Verhandlung anwesenden Person ausgesprochen werden.
Zur medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung
Dier Durchführung einer stationären Heilbehandlung ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK, wenn es nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Dass der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht in gleichem Maße erzielt werden kann, ist hingegen keine Voraussetzung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung.
Heilung einer unterbliebenen Anpassungsmitteilung bei folgender Beitragsanpassung
Ist eine Beitragsanpassung unwirksam, weil es an einer wirksamen Anpassungsmitteilung fehlt, so kann sich diese Unwirksamkeit nur für den Zeitraum bis zum Zugang der nächsten (wirksamen) Anpassungsmitteilung auswirken.
Streitwert Vergleich – Krankentagegeldversicherung mit zusätzlich vereinbarter Vertragsbeendigung
1. Ein Vergleich hat einen überschießenden Mehrwert, wenn die Parteien eine über den ursprünglichen Streitgegenstand hinaus gehende gütliche Einigung getroffen haben.
2. Wird ein Rechtsstreit, der Leistungen aus einer Berufsunfähigkeits- bzw. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung zum Gegenstand hat, durch einen Vergleich beendet, in dem auch die – bislang nicht streitige – Beendigung des Versicherungsvertrages vereinbart wird, so ist der überschießende Vergleichswert aus einem Anteil von 20 % des dreieinhalbfachen Jahresbetrages der Summe aus (Renten-)Leistung und Prämien(-freistellung) zu ermitteln.
3. Bei der Krankentagegeldversicherung kommt diese Berechnung nicht in Betracht. Vielmehr sind lediglich 20 % des vereinbarten Krankentagegeldes für eine halbjährliche Bezugsdauer zu berücksichtigen. Die Vorschrift des § ZPO § 9 ZPO findet keine Anwendung.
Haftung eines Versicherers bei Ablehnung eines Antrags auf Krankenversicherung im Basistarif
Ein Anspruch auf Schadensersatz wegen Ablehnung eines Antrags auf Krankenversicherung im Basistarif besteht nicht, wenn dem Antragsteller jedenfalls kein Schaden entstanden ist. Dies kann der Fall sein, wenn er während des maßgeblichen Zeitraums bei einer anderen Versicherung krankenversichert gewesen ist. Der Versicherer kann jedoch zur unverzüglichen Annahme des Antrags auf Aufnahme in den Basistarif verpflichtet sein, wenn der Antragsteller den bei einer anderen Versicherung bestehenden Krankenversicherungsvertrag ordentlich gekündigt und sodann die Aufnahme in den Basistarif beantragt hat, um seinen lückenlosen Versicherungsschutz sicherzustellen.
Ausschluss der Öffentlichkeit und Geheimhaltungsanordnung im Rechtsstreit über Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung
1. Im Rechtsstreit über Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung kann zum Schutz der Geschäftsgeheimnisse des Krankenversicherers die Öffentlichkeit ausgeschlossen und die Geheimhaltung von Unterlagen über die technischen Berechnungsgrundlagen angeordnet werden.
2. Eine Geheimhaltungsanordnung gemäß § 174 Abs. 3 GVG erstreckt sich nicht auf die im Verhandlungstermin nicht anwesende Partei. Dem im Verhandlungstermin anwesenden Prozessbevollmächtigten ist es auf Grund der Geheimhaltungsanordnung in diesem Fall untersagt, seinen Mandanten über den Inhalt der geheimzuhaltenden Schriftstücke zu informieren. Dies steht der Zulässigkeit einer Geheimhaltungsanordnung nicht entgegen.
3. Eine Geheimhaltungsanordnung muss die geheimzuhaltenden Tatsachen oder Schriftstücke hinreichend genau bezeichnen.
Begriff der maßgeblichen Gründe für eine Beitragsanpassung
1. Unter den maßgeblichen Gründen für eine Beitragsanpassung sind nicht unterschiedslos alle – einschließlich der materiell untergeordneten – Gründe, sondern nur die wesentlichen, also die wichtigsten Gründe zu verstehen.
2. Die genaue Zusammensetzung der Prämienänderung ist dem Versicherungsnehmer im Rahmen der maßgeblichen Gründe nicht mitzuteilen.
Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung
Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im VVG wie in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bedarf. Diese Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar. Die Beurteilung hängt nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Vor dem Hintergrund der Belastungen eines Krankenhausaufenthalts für den Versicherten und des damit einhergehenden erhöhten Infektionsrisikos drängt es sich bereits aus praktischen Gründen auf, dass die stationäre Behandlung als ultima ratio verbleiben soll.
Arglist bei Angaben „ins Blaue hinein“ bei blindem Unterzeichnen eines vom Vermittler ausgefüllten Antragsformulars
1. Auch das Verschweigen von Umständen kann eine Täuschung darstellen, wenn eine Rechtspflicht zur Aufklärung besteht. Eine solche Aufklärungspflicht besteht immer dann, wenn der andere Teil nach gewissen Umständen ausdrücklich fragt; solche Fragen müssen vollständig und richtig beantwortet werden. Ohnehin ist im Streitfall "aktiv" die Antwort "Nein" gegeben worden.
2. Arglist setzt kein betrügerisches Handeln voraus. Es genügt, wenn der Anfechtungsgegner Kenntnis von dem verschwiegenen Umstand hat und mit seiner Täuschung die Willensentschließung seines Verhandlungspartners - jedenfalls bedingt vorsätzlich - beeinflussen wollte. Das Tatbestandsmerkmal der Arglist erfasst deshalb nicht nur ein Handeln des Täuschenden, das von betrügerischer Absicht getragen ist, sondern auch solche Verhaltensweisen, die auf bedingten Vorsatz im Sinne eines "Fürmöglichhaltens" reduziert sind und mit denen kein moralisches Unwerturteil verbunden sein muss.
3. Den ihm nach § 123 BGB obliegenden Beweis von Arglist als innerer Tatsache kann der Versicherer regelmäßig nur auf der Grundlage von Indizien führen. Dabei gibt es keinen allgemeinen Satz der Lebenserfahrung des Inhalts, dass eine bewusst unrichtige Beantwortung von Fragen nach dem Gesundheitszustand oder früheren Behandlungen immer oder nur in der Absicht gemacht zu werden pflegt, auf den Willen des Versicherers Einfluss zu nehmen. Ein wichtiges Indiz für das Vorliegen von Arglist kann es aber sein, wenn Umstände verschwiegen werden, deren Gefahrerheblichkeit auch aus Sicht eines verständigen Versicherungsnehmers auf der Hand liegt.
4. Für die Annahme eines arglistigen Verhaltens kann es ausreichen, wenn der Versicherungsnehmer im Bewusstsein der eigenen Unkenntnis Angaben "ins Blaue hinein" macht. Eine solche Angabe ins Blaue hinein liegt hier darin, dass der Kläger nach seinem eigenen Vorbringen das vom Vertreter der Beklagten nach den Angaben seines Vaters ausgefüllte Antragsformular unterschrieb, ohne es zuvor auf Richtigkeit durchzusehen.
5. Zwar mögen Fälle denkbar sein, in denen ein solches "blindes" Unterschreiben kein arglistiges Verhalten darstellt, weil der Unterschreibende aufgrund konkreter Umstände darauf vertrauen darf, dass alle Angaben in dem Formular richtig gemacht wurden. Dies war vorliegend indes nicht der Fall.
6. Die Täuschung muss kausal für die Willenserklärung des Versicherers gewesen sein. Dafür ist ausreichend, dass der Versicherer seine Willenserklärung bei wahrheitsgemäßer Angabe überhaupt nicht, nicht zu den konkreten Konditionen oder nicht zu dem betreffenden Zeitpunkt abgegeben hätte. Die Kausalität kann im Wege des Anscheinsbeweises bejaht werden, wenn die Täuschung nach der Lebenserfahrung geeignet ist, die Erklärung des anderen Teils zu beeinflussen; das ist bezogen auf eine langjährige Asthma-Erkrankung und eine unklare Schwellung, wegen derer der behandelnde Arzt eine Abklärung mittels MRT-Untersuchung für erforderlich ansah, der Fall.
Die Beitragsanpassungsklausel in § 8 b Abs. 1, Abs. 2 MB/KK 2009 ist unwirksam
1. Die Beitragsanpassungsklausel in § 8 b Abs. 1, Abs. 2 MB/KK 2009 gestattet bei einer Abweichung der Versicherungsleistungen von mehr als 5 % eine Überprüfung aller Beiträge dieser Beobachtungseinheit und ggf. eine Anpassung der Prämie mit Zustimmung des Treuhänders. Diese Klausel ist nach Auffassung des Senats jedoch unwirksam.
2. Die Unwirksamkeit dieser Regelung ergibt sich nicht etwa daraus, dass bei den Versicherungsleistungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch ein geringerer Prozentsatz als über 10 % vorgesehen werden kann. Die Zulässigkeit einer solchen Regelung folgt bereits aus den §§ 12 b Abs. 2 S. 2 VAG a.F., 155 Abs. 3 S. 2 VAG. Die Unwirksamkeit der Tarifbedingung in § 8 b Abs. 1, Abs. 2 MB/KK ergibt sich vielmehr daraus, dass abweichend von den §§ 12 b Abs. 2 S. 2 VAG a.F., 155 Abs. 3, S. 2 VAG, 203 Abs. 2 VVG von einer Beitragsanpassung abgesehen werden kann, wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen nur vorübergehend ist. Diese Regelung wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, auf den der BGH in ständiger Rechtsprechung abstellt (BGH NJW 2009, 1147 (1148); BGH NJW-RR 2015, 1442 (1443); BGH NJW 2018, 305 (306)), dahin verstehen, dass dem Versicherer bei einer nur vorübergehenden Veränderung der Versicherungsleistung ein Ermessensspielraum bei der Entscheidung darüber eingeräumt wird, ob es zu einer Prämienanpassung kommt oder nicht.
3. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 8 b Abs. 1, Abs. 2 MB/KK wird dem Versicherer die Möglichkeit eingeräumt, auch im Falle einer nur vorübergehenden Veränderung der Rechnungsgrundlage "Versicherungsleistungen" zum Nachteil des Versicherungsnehmers eine Beitragsanpassung vorzunehmen. Dies widerspricht insoweit dem eindeutigen Wortlaut der §§ 12 b Abs. 2 S. 2 VAG a.F., 155 Abs. 3, S. 2 VAG, 203 Abs. 2 VVG, nach denen eine Prämienanpassung nur dann zulässig ist, wenn die Veränderung nicht nur vorübergehender Art ist. Nach der halbzwingenden Vorschrift des § 208 Abs. 1 VVG kann von der gesetzlichen Regelung nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers abgewichen werden (Prölss/Martin-Voit, VVG, 30. Aufl. 2018, MB/KK 2009 § 8b Rdnr.2).
Unwirksamkeit der Mahnkostenpauschale in den MB/KK
Die Mahnkostenpauschale in § 8 Abs. 6 Satz 2 MB/KK ist unwirksam. Sie ist im wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung des § 193 Abs. 4 VVG nicht zu vereinbaren.
Implantologisch nutzlose Leistungen des Zahnarztes rechtfertigen die Kündigung des Patienten und den Wegfall der Vergütungspflicht
1. Bei einer schuldhaften Fehlleistung des Arztes hat der Patient einen Anspruch auf Schadensersatz aus § 280 Absatz 1 BGB. Ist die fehlerhafte Leistung des Arztes für den Patienten ohne Interesse und völlig unbrauchbar, besteht der (Mindest-)Schaden des Patienten darin, dass er für eine im Ergebnis unbrauchbare ärztliche Behandlung eine Vergütung zahlen soll. In diesem Fall ist der Schadensersatzanspruch unmittelbar auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet, wenn weder der Patient noch seine Versicherung bereits bezahlt haben.
2. Fehlerhaft eingesetzte Implantate sind objektiv und subjektiv völlig wertlos i. S. d. § 628 Abs. 1 S. 2 Alt. 2 BGB, wenn es keine dem Patienten zumutbare Behandlungsvariante gibt, die zu einem wenigstens im Wesentlichen den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechenden Zustand hinreichend sicher führen könnte. Der Umstand, dass der Patient einzelne Implantate als Notmaßnahme zur Vermeidung eines eventuell noch größeren Übels weiterverwendet, ändert nichts an der völligen Unbrauchbarkeit der zahnärztlichen Leistung und dem Entfallen der Vergütungspflicht insgesamt.
Implantologisch nutzlose Leistungen des Zahnarztes rechtfertigen die Kündigung des Patienten und den Wegfall der Vergütungspflicht
1. Bei einer schuldhaften Fehlleistung des Arztes hat der Patient einen Anspruch auf Schadensersatz aus § 280 Absatz 1 BGB. Ist die fehlerhafte Leistung des Arztes für den Patienten ohne Interesse und völlig unbrauchbar, besteht der (Mindest-)Schaden des Patienten darin, dass er für eine im Ergebnis unbrauchbare ärztliche Behandlung eine Vergütung zahlen soll. In diesem Fall ist der Schadensersatzanspruch unmittelbar auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet, wenn weder der Patient noch seine Versicherung bereits bezahlt haben.
2. Fehlerhaft eingesetzte Implantate sind objektiv und subjektiv völlig wertlos i. S. d. § 628 Abs. 1 S. 2 Alt. 2 BGB, wenn es keine dem Patienten zumutbare Behandlungsvariante gibt, die zu einem wenigstens im Wesentlichen den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechenden Zustand hinreichend sicher führen könnte. Der Umstand, dass der Patient einzelne Implantate als Notmaßnahme zur Vermeidung eines eventuell noch größeren Übels weiterverwendet, ändert nichts an der völligen Unbrauchbarkeit der zahnärztlichen Leistung und dem Entfallen der Vergütungspflicht insgesamt.
Der Einsatz eines Femtolasers ist keine selbstständige Leistung im Sinne des § 6 Abs. 2 GOÄ
1. Bei dem Einsatz eines Femtolasers handelt es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung.
2. Der Einsatz eines Femtolasers ist keine selbstständige Leistung im Sinne des § 6 Abs. 2 GOÄ. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht, sodass eine Technik, die sich als besondere Ausführungsart einer Operation, die auch ohne Einsatz der Technik vorgenommen werden kann, darstellt, nicht eigenständig abrechenbar ist. Entsprechendes hat die Sachverständige ausdrücklich aufgeführt, indem sie dargestellt hat, dass einzelne Schritte der Kataraktoperation, die vorher manuell durchgeführt wurden, durch den Einsatz des Femtolasers ersetzt werden. manuell durchgeführt wurden, durch den Einsatz des Femtolasers ersetzt werden. Diese Kosten können daher nicht neben den Kosten für die Operation verlangt werden.
Keine Analogabrechnung der GOÄ-Nummer 5855 für den Einsatz des Femtosekundenlaser im Rahmen einer Katarakt-Operation
1. Der Einsatz des Femtosekundenlaser im Rahmen einer Katarakt-Operation stellt keine selbstständige Leistung dar.
2. Mangels Vorliegens der Voraussetzung einer Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ ist GOÄ-Nr. 5855 nicht analog abrechnungsfähig.
ZPO §§ 3, 9
1. Ist Gegenstand der Klage allein der Feststellungsantrag auf Fortbestand eines reinen Krankentaggeldversicherungsvertrags, ist zur Festsetzung des Streitwerts und der Beschwer – wie auch in der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung – die vom Versicherer für den Versicherungsfall geschuldete Leistung heranzuziehen.
2. Für die Festsetzung des Streitwerts ist das Krankentagegeld für die Dauer von sechs Monaten maßgeblich; § 9 ZPO findet keine Anwendung.
Streitwert einer Klage auf Feststellung des Nichteintritts einer Berufsunfähigkeit
Begehrt der VN einer Krankentagegeldversicherung im Hinblick auf die Zukunft die Feststellung, dass keine Berufsunfähigkeit eingetreten ist, so beträgt der Streitwert dieses Feststellungsantrags nicht mehr als 20 % des sechsmonatigen Leistungsbezugs.
Beweislast des Versicherungsnehmers hinsichtlich vom Vermittler begangener Pflichtverletzungen
1. Behauptet der Versicherungsnehmer, dass der Versicherungsmakler eine Antragsfrage falsch erläutert habe, muss er das beweisen. Das Fehlen einer Beratungsdokumentation ändert in diesem Zusammenhang (grundsätzlich, so hier) nichts.
2. Eine Nichtbeachtung der Dokumentationspflicht kann grundsätzlich zu Beweiserleichterungen zugunsten des Versicherungsnehmers bis hin zur Beweislastumkehr führen. Aus dem Fehlen einer gesonderten Protokollbemerkung, eine bestimmte (falsche) Erläuterung sei nicht erfolgt, ergibt sich jedoch keine Beweiserleichterung dahin, dass es eine bestimmte falsche Erläuterung gab.
3. Eine Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr kommt hinsichtlich der Bearbeitung von ausdrücklich im Antrag festgehaltenen Antragsfragen nicht in Betracht.
4. Eine Unaufklärbarkeit geht zu Lasten des Beweispflichtigen.
Zur Erstattungsfähigkeit vorgerichtlicher Gutachterkosten im Falle des Versicherungsbetruges
Die Kosten des vorprozessual beauftragten Gutachtens sind erstattungsfähig, wenn bei Erteilung des Auftrags ausreichende Anhaltspunkte für einen versuchten Versicherungsbetrug vorlagen und das Gutachten aufzeigt, dass Ersatz von Schäden begehrt wurde, die durch den Unfall nicht entstanden sein können (BGH, Beschluss vom 18.11 2008, VI ZB 24/08).
Anerkenntnis eines Versicherungsfalls durch vorhergehende vorbehaltslose Zahlungen des Versicherers
Zahlt die Krankentagegeldversicherung fortlaufend das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld, ohne die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person in Abrede zu stellen, so sind diese Zahlungen als Anerkenntnis des Versicherungsfalls zu werten.
Berücksichtigung von Leistungen aus einer „Loss-of-Licence“-Versicherung in der Krankentagegeldversicherung
Wird das Krankentagegeld fortlaufend gezahlt und stellt der Versicherer nicht in Abrede, dass die Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, gilt dies als Anerkenntnis des Versicherungsfalls. Eine Besonderheit ergibt sich bei dem besonderen Risiko der Berufsgruppe Pilot. Bezieht dieser für einen begrenzten Zeitraum wegen vorübergehender Fluguntauglichkeit bei einer so genannten Loss-of-Licence-Versicherung eine Rente, ist dies keine Berufsunfähigkeitsversicherung im Sinne von § 15 b Nr. 30 MB/KT 09.
Krankenversicherungsvertrag in der Insolvenz des Versicherungsnehmers
1. Mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherungsnehmers oder dem Wegfall dessen Gewerbes endet ein bestehender Krankenversicherungsvertrag nicht automatisch.
2. Wegen fehlender Massezugehörigkeit des privaten Krankenversicherungsvertrages fehlt dem Insolvenzverwalter die Befugnis zur Kündigung eines solchen Versicherungsvertrages.
Verschwiegenheitsanordnung gegenüber nur einer Partei ist wirksam
Ein Beschluss, durch den lediglich eine Prozesspartei zur Verschwiegenheit gemäß § 174 Abs. 3 GVG verpflichtet wird, ist wirksam (hier: Verpflichtung zur Verschwiegenheit über kalkulatorische Grundlagen eines Krankenversicherers im Zusammenhang mit einer Erhöhung der Krankenversicherungsbeiträge).
Vorrang der ambulanter vor stationären Heilbehandlung gilt auch bei privaten Krankenversicherungen
1. Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im VVG wie in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bedarf.
2. Die Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen VN auch erkennbar.
Begründung einer Prämienanpassung
Die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung der Prämie nach § 203 V VVG erfordert die Angabe der Rechnungsgrundlage, deren nicht nur vorübergehende Veränderung die Neufestsetzung nach § 203 II 1 VVG veranlasst hat. Dagegen muss der Versicherer nicht mitteilen, in welcher Höhe sich diese Rechnungsgrundlage verändert hat. Er hat auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie zum Beispiel des Rechnungszinses, anzugeben.
Keine Leistungspflicht des Versicherers für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bei idiopathischer Paarsterilität
1. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (vergleiche dort § 27a SGB V) ist Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung nicht etwa die „ungewollte Kinderlosigkeit“ als solches; vielmehr muss eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit (oder Unfallfolgen) dargetan und im Bestreitensfall bewiesen werden.
2. Krankheit im hier relevanten privatversicherungsrechtlichen Sinne ist nach ständiger Rechtsprechung ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, zudem auch eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit zählen kann, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Dabei ergibt sich die Einstufung als „anormal“ aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als „regelwidrig“ aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes. Demnach ist nicht die Kinderlosigkeit als solche, sondern nur eine organisch bedingte Sterilität als regelwidriger Körperzustand einzuordnen. Insbesondere löst die medizinische Indikation für eine IVF- oder IVF/ICSI-Behandlung im Falle einer sogenannten idiopathischen Sterilität (wenn die Kinderlosigkeit medizinisch nicht erklärt werden und deshalb nicht von einem „kranken“ Versicherten auszugehen ist) für sich genommen noch keine Leistungspflicht des Versicherers aus.
3. Dem Versicherungsnehmer obliegt die Darlegungs- und Beweislast für eine Krankheit im privatversicherungsrechtlichen Sinne,
Zu den formellen Anforderungen an die Mitteilung der Gründe einer Prämienanpassung gemäß § 203 Abs. 5 VVG
1. Nach § 203 Abs. 5 VVG werden die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach § 203 Abs. 2 und 3 VVG zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Vorliegend genügen - bis auf das Anpassungsschreiben aus Mai 2018 (Anlage KGR 6, Bl. 161 f. GA, Anlage BLD 3 im Anlagenband) - die von der Beklagten verfassten Begründungsschreiben nebst Anlagen nicht den zu stellenden Mindestanforderungen an eine Mitteilung der maßgeblichen Gründe im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG.
2. Streitig und noch nicht höchstrichterlich geklärt ist, was unter Mitteilung der "maßgeblichen Gründe" im Sinne von § 203 Abs. 5 VVG zu verstehen ist und welche Angaben die Mitteilung im Einzelnen enthalten muss. "Gründe" i.S.d. § 203 Abs. 5 VVG sind jedenfalls die Umstände, die eine Neufestsetzung der Prämie inhaltlich rechtfertigen. Da das Anpassungsrecht eine nicht nur vorübergehende Veränderung der für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlagen im Sinne von § 203 Abs. 2 VVG, § 12 b Abs. 2 VAG bzw. § 155 Abs. 3 VAG 2016 voraussetzt, muss die Mitteilung daher zumindest irgendwelche Aussagen zu diesem Punkt enthalten.
3. Erforderlich ist die Nennung der Rechnungsgrundlage, deren Veränderung die Prämienanpassung ausgelöst hat. Nicht ausreichend ist insofern, dass in Informationsblättern allgemein darauf hingewiesen wird, dass eine Veränderung einer der beiden genannten Rechnungsgrundlagen eine Prämienanpassung auslösen kann, ohne klar darauf hinzuweisen, welche geänderte Rechnungsgrundlage für die in Rede stehende konkrete Prämienerhöhung maßgeblich war. Eine bloße Erläuterung der allgemeinen gesetzlichen und tariflichen Grundlagen reicht nicht aus.
4. Nicht erforderlich ist die Angabe der konkreten Höhe der Veränderung oder des sog. auslösenden Faktors. Nicht erforderlich ist zudem, dass in der Mitteilung konkret angegeben wird, welcher Schwellenwert über- oder unterschritten wurde, der gesetzliche Faktor gemäß § 155 VAG (Versicherungsleistungen über 10 % bzw. Sterbetafeln über 5 %) oder ein gegebenenfalls abweichender tariflich vereinbarter auslösender Faktor (z.B. § 8 b MB/KK: Versicherungsleistungen über 5 %). Es reicht aus, wenn der Versicherungsnehmer dem Gesamtzusammenhang des Begründungsschreibens klar entnehmen kann, dass der Versicherer seine Erhöhung mit einer Über- oder Unterschreitung des geltenden Faktors begründet. Nicht erforderlich ist die Angabe des Namens und der Anschrift des Treuhänders in der Mitteilung nach § 203 Abs. 5 VVG durch den Versicherungsnehmer. Jedenfalls bei gestiegenen Leistungsausgaben ist ebenfalls nicht zwingend erforderlich die Nennung der Veränderung weiterer Kriterien, welche die Prämienhöhe zumindest auch noch beeinflusst haben, wie bspw. der Rechnungszins. Insbesondere muss ein konkreter Bezug zwischen der streitgegenständlichen Prämienerhöhung und den veränderten weiteren Faktoren in der Begründung nicht hergestellt werden.
Versicherer haftet bei fehlender Beratung zu Wechsel im Basistarif
1. Wird während des Ruhens eines Krankenversicherungsvertrags dem Versicherer der Eintritt der Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers angezeigt, kann der Versicherer gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 VVG verpflichtet sein, den Versicherungsnehmer über eine Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beraten.
2. Verletzt der Versicherer diese Pflicht, kann er trotz Wiederauflebens des Versicherungsschutzes im Ursprungstarif an der Geltendmachung von Prämienforderungen gehindert sein, welche die Höhe des gemäß § 152 Abs. 4 VAG halbierten Basistarifs der Krankenversicherung überschreiten.
Zur sachlichen Kongruenz als Voraussetzung für die Haftung des Unfallverursachers für Kosten von Attesten, Rezepten, Arztberichten, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Gutachten, Portokosten etc., welche der Dienstherr im Rahmen der freien Heilfürsorge gegenüber einem Beamten aufgewendet hat.
Kongruenz im Sinne einer Deckungsgleichheit zwischen den vom Dienstherrn gegenüber dem Geschädigten zu erbringenden Leistungen der Heilfürsorge und der Schadenersatzpflicht des Schädigers besteht nur insoweit, als es um die unmittelbaren zur Wiederherstellung der Gesundheit des Geschädigten erforderlichen Maßnahmen geht. Sachliche Kongruenz besteht nur dann, wenn die zu zahlende Sachleistung gerade dazu dient, die gesundheitliche Beeinträchtigung des Geschädigten unmittelbar zu beheben, also nur für direkte, die Verletzung unmittelbar betreffende Schadenbeseitigungsmaßnahmen und nicht für die Kosten für Atteste, Rezepte, Arztberichte, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Gutachten, Portokosten etc., welche als lediglich mittelbare Vermögenseinbußen des Klägers nicht auszugleichen sind.
Kein Anspruch auf Schmerzensgeld und Schadensersatz (hier: Reisekosten) im Falle einer (vermeidlich) unberechtigten Leistungsablehnung
1. Eine Krankheitskostenversicherung dient nicht im Schutz der Rechtsgüte des § 253 Abs. 2 BGB.. Dem Anspruchsgegner kann nur dann ein Schaden zugerechnet werden, wenn er auch innerhalb des Schutzbereiches der verletzten Norm eingetreten ist. Die Haftung eines Schädigers ist nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung durch den Schutzzweck der vertraglichen Pflicht beschränkt (BGH NJW 2009, 325).
Der Krankenversicherungsvertrag dient jedoch nicht dem Schutz der Gesundheit, sondern einzig dem Schutz des Vermögens des Versicherten vor der Belastung mit Heilbehandlungskosten, dies ergibt sich aus § 1 der AVB. Danach erbringt der Versicherer im Versicherungsfall Ersatz für Aufwendungen für Heilbehandlungen. Die Versicherung schützt damit nicht die Gesundheit, sondern schafft dem Versicherungsnehmer lediglich einen Erstattungsanspruch auf Ersatz der Aufwendungen für Heilbehandlungen (vgl. OLG Hamm, Beschluss vom 19.11.2014, I-20 U 180/14).
2.Aus den gleichen Erwägungen heraus schuldet der Krankenversicherer auch nicht den Ersatz von Reisestornokosten. Der Versicherer hat für solche Schäden einzustehen, zu deren Abwendung der verletzte Versicherungsvertrag abgeschlossen worden ist, BGH, Urteil vom 09.07.2009, IX ZR 88/08.
Beweislast bei idiopathischer Sterilität
Zum „auffälligen Missverhältnis“ im Sinne des § 192 II VVG
1. Der Versicherer ist gemäß § 192 Abs. 2 VVG zur Erstattung im vereinbarten Umfang insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 192 Abs. 2 VVG trägt der Versicherer.
2. Streitig ist, ob ein auffälliges Missverhältnis erst dann vorliegt, wenn die Vergütung das Doppelte des üblichen Wertes beträgt oder die Vorschrift auch unterhalb dieser Grenze, etwa bei einem Mehrpreis von 50 %, eingreift. Einigkeit besteht aber insofern, dass maßgebend der übliche Wert der erbrachten Leistung und nicht der Preis für das medizinische Mindestmaß ist. In Anwendung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu den Wuchertatbeständen ist geeignetes Mittel für die Bestimmung des objektiven Werts ein Marktvergleich. Dabei ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen.
3. Ein solcher Marktvergleich verlangt nachvollziehbaren Sachvortrag des Versicherers zu den üblichen Preisen in einer (hier: privatärztlichen Zahnarzt-) Praxis hinsichtlich der streitgegenständlichen Leistungen. Die schlüssige Behauptung eines auffälligen Missverhältnisses im Sinne des § 192 Abs. 2 VVG lässt sich nicht allein aus der Höhe der von dem Versicherer vorgenommenen Kürzungen herleiten.
4. Eine Mehrforderung des Arztes von 49 % reicht für sich genommen nach beiden oben dargestellten Meinungen nicht aus, um ein auffälliges Missverhältnis im Sinne des § 192 Abs. 2 VVG nachvollziehbar zu begründen.
Wirksamkeit eines geschlossenen Hilfsmittelkatalogs (hier: Aufwendungen nur für einen handbetriebenen Krankenfahrstuhl)
Eine Regelung in den Tarifbedingungen einer Krankheitskostenvollversicherung, wonach bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für „handbetriebene Standardkrankenfahrstühle“ erstattungsfähig sind, ist uneingeschränkt wirksam. Vor dem Hintergrund der Vertragsfreiheit obliegt es den Parteien, den Inhalt des Vertrages und damit auch den Umfang des Versicherungsschutzes festzulegen und auszugestalten. Eine derartige Klausel ist weder überraschend noch ist damit eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und Glauben verbunden.
Die Berechnung der Analogziffer Ziffer A 5855 bei einer Katarakt-Operation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers ist mangels Regelungslücke nicht möglich.
1. Gemäß § 4 II GOÄ kann der Arzt für eine Leistung, welche Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen mit methodisch notwendigen operativen Einzelschritten (sogenanntes Ziel-Leistungs-Prinzip). Selbständige ärztliche Leistungen, welche in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können nach § 6 II GOÄ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der Gebührenordnung berechnet werden.
2. Die Katarakt-Operation wird nach Ziff. 1375 GOÄ als "extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuerten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsen-Kern-Verflüssigung (Phakoelmulsifikation) - gegebenenfalls einschließlich Iridektomie - mit Implantation einer intraokularen Linse" vergütet. Ziff. 441 GOÄ sieht einen "Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen" vor. Unter der Ziff. 5855 GOÄ findet sich als besonders aufwändige Bestrahlungstechnik die "intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen".
3. Die gesonderte Abrechenbarkeit des Lasereinsatzes analog Ziffer 5855 GOÄ kommt nicht in Betracht, da keine eigenständige Indikation gegeben ist, sondern die Verwendung des Femtosekundenlasers vielmehr als unselbständige Teilleistung der Zielleistung Katarakt-Operation anzusehen ist, welche nach dem derzeitigen Stand der GOÄ mit der Ziff. 1375 GOÄ und gegebenenfalls der Zusatz in Ziff. 441 GOÄ abgerechnet werden kann:
a) Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, Urteil vom 21.01.2010, Az.: III ZR 147/09, der das Gericht folgt, ist Grundvoraussetzung für eine gesonderte Abrechnung des Einsatzes technischer Hilfsmittel, dass es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handelt. Für eine Leistung, welche Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann nach § 4 II a GOÄ eine Gebühr nicht abgerechnet werden. Bei einem Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlässt, sondern sich der modernen Technik bedient, um ein Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen, handelt es sich nicht um eine selbständige Leistung, welche gesondert abgerechnet werden kann. Vielmehr liegt eine besondere Ausführungsart einer Operation vor, welche auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann.
b) Bei der streitgegenständlichen Operation hat der Femtosekundenlaser lediglich einzelne Schritte übernommen, welche auch ein Chirurg per Hand hätte ausführen können. Es sind dies die Eröffnung der Linsenkapsel, die Eröffnung des Auges und die Bildung eines Tunnels. Die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung mittels Zuhilfenahme eines technischen Gerätes ist dagegen nicht geeignet, eine selbständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistung das methodische Vorgehen, wie im Falle der Ziff. 1375 GOÄ, offen lässt.
Eintritt der Arbeitsunfähigkeit einer Beamtin
Besagt eine Klausel in der Arbeitsunfähigkeits-Zusatzversicherung, dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt, wenn die versicherte Person infolge von Gesundheitsstörungen außerstande ist, ihre bisherige oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann, und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, so tritt die Arbeitsunfähigkeit eines Beamten bereits durch diese Umstände und nicht erst durch die (statusrechtliche) Versetzung in den Ruhestand ein.
Öffentlich-rechtlicher Unterlassungsanspruch einer privaten Krankenversicherung gegen Angebote durch Zusatztarifen durch gesetzliche Krankenkassen
1. Erweitert eine Krankenkasse ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis durch Gestaltungsleistungen kraft Satzung, hat ein Unternehmen der privaten Krankenversicherung aufgrund des allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruchs das Recht, ihr das Bewerben und anbieten gerichtlich untersagen zu lassen.
2. Kostenerstattungstarife (Wahltarife) für Leistungen im Ausland, Krankenhauszuzahlen im Sinne von § 39 Abs. 4 SGB V, Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer im Krankenhaus, Zahnersatz, Brillen, kieferorthopädische Behandlungen, Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege überschreiten die Grenze die hierfür allein in Betracht kommenden Ermächtigungsgrundlagen des § 53 Abs. 4 SGB V.
Unwirksamkeit der vertraglichen Grundlage zur Prämienanpassung
1. Die Regelung des § 8 b Abs. 2 MB/KK mit dem Wort „kann“ suggeriert ein nicht gegebenes Ermessen des VR und ist deshalb unwirksam.
2. Die Unwirksamkeit des § 8 b Abs. 2 MB/KK hat auch die Unwirksamkeit von § 8 b Abs. 1, Abs. 1.1 MB/KK zur Folge, da die verbleibende vertragliche Regelung das Erfordernis einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Rechnungsgrundlagen nicht abbildet.
Unwirksamkeit einer Beitragsanpassung wegen mangelhafter Mitteilung der Anpassungsgründe und Abhängigkeit des Treuhänders
1. Die Mitteilungspflicht des Versicherers aus § 203 Abs. 5 VVG hinsichtlich der Gründe für eine Neubemessung der Prämie muss so ausgestaltet sein, dass dem Versicherungsnehmer eine Überprüfung der Plausibilität der konkreten Prämienanpassung möglich ist. Dazu genügen formelhafte Begründungen nicht.
2. Zivilrechtlich unwirksam sind Prämienanpassungen zudem, wenn ihnen jeweils keine Zustimmung eines unabhängigen Treuhändlers zugrunde lag.
3. Erhält ein Treuhänder Einkünfte in erheblicher Höhe von dem Versicherer, ist von einer wirtschaftlichen Abhängigkeit vom Versicherer auszugehen, die seiner Unabhängigkeit im Wege steht.
4. Voraussetzung für den Eintritt der Verjährung eines Rückgewähranspruchs des Versicherungsnehmers ist nach § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB, das Erkenntnis hinsichtlich der den Anspruch begründenden Umstände hatte. Das kann nur für die Unzulänglichkeit der Begründung schon mit den Zahlen der jeweiligen Prämien angenommen werden, nicht aber auch für das Ungenügen der vom Versicherer eingeholten Zustimmung des Treuhänders zur Prämienanpassung.
Vereinbarung über Leistungspflicht
Der Versicherer einer Krankheitskostenversicherung kann sich nicht auf eine Vereinbarung mit dem Versicherungsnehmer berufen, die die Höhe der erstattungsfähigen Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung (hier: Lymphdrainage) nachträglich begrenzt, wenn er ihm nicht zuvor seine vertraglichen Rechtspositionen darstellt und darüber belehrt, in welcher Weise dies durch den Abschluss der Vereinbarung verändert oder eingeschränkt wird. In derartigen Fällen sind die insoweit für die Berufsunfähigkeitsversicherung entwickelten Grundsätze anzuwenden.
Das Erschleichen von Leistungen durch betrügerische Handlungen rechtfertigt die Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages
1. § 206 Abs. 1 Satz ein VVG ist teleologisch dahin zu reduzieren, dass sie ausnahmslos lediglich eine außerordentliche Kündigung einer substitutiven Krankenversicherung wegen Prämienverzugs verbietet, während eine Kündigung wegen sonstiger schwerer Vertragsverletzungen unter den Voraussetzungen des §§ 314 BGB möglich ist (BGHZ 192, 67 Rz. 13 ff.).
2. unter diesen Voraussetzungen besteht das Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund jedenfalls dann, wenn der Versicherungsnehmer Leistungen bei dem Krankenversicherer abrechnet, die er tatsächlich gar nicht in Anspruch genommen hat. Das Erschleichen von Leistungen durch betrügerische Handlungen rechtfertigt die Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages.
3. auch bei einem juristischen Laien kann unterstellt werden, dass er mit der grundsätzlichen Funktionsweise einer privaten Krankenversicherung vertraut ist, erst recht, wenn er wie hier 14 Jahre privat krankenversichert ist. Es ist deshalb nicht glaubhaft, wenn der Versicherungsnehmer sein Handeln damit rechtfertigen will, dass er sich für berechtigt gehalten habe, „fiktiv“ abrechnen zu dürfen.
Mahnung bei Prämienrückständen
1. Sind die in § 193 Abs. 6 VVG festgelegten Prämienrückstände aufgelaufen, ist der Versicherer zur Mahnung verpflichtet.
2. Der Versicherer einer Krankheitskostenpflichtversicherung im Sinne des § 193 Abs. 3 VVG kann sich nicht darauf berufen, dass ihm eine Erfüllung dieser gesetzlichen Pflicht zur rechtzeitigen Mahnung von Beitragsrückständen in Folge einer von ihm selbst vorgenommenen rückwirkenden Policierung unmöglich gewesen sei, die Umstände in den Notlagentarif daher erst zu einem späteren Zeitpunkt eingreife.
Fehlsichtigkeit als Krankheit; Bildschirmbrille
Die zeitgleiche Anschaffung einer Gleitsichtbrille steht der medizinischen Notwendigkeit einer sog. PC- oder Bildschirmbrille nicht entgegen.
Akute Notfallbehandlung in „gemischter Anstalt“
Ebenso wie bei der Einlieferung wegen eines Unfalls muss bei der Einlieferung in eine gemischte Anstalt wegen einer akuten Behandlungsbedürftigkeit ein derartiger Notfall vorliegen, dass eine Einlieferung in ein Krankenhaus zeitlich nicht mehr möglich ist. Nur so kann ein verständiger VN diese Erweiterung des Anwendungsbereichs verstehen, denn andernfalls würde die Klausel § 3.4.13 Vertragsgrundlage 210 bei jeder akuten Behandlungsbedürftigkeit eingreifen und der Ausschluss für die gemischte Anstalt liefe dauerhaft leer.
Doppelversicherung in gesetzlicher und privater Krankenversicherung
1. § 205 Abs. 2 Satz 1 VVG enthält kein generelles Verbot einer Doppelversicherung.
2. Sie gewährt nur einen besonders ausgestaltetes, außerordentliches Kündigungsrecht für den Fall, dass eine versicherte Person kraft Gesetzes kranken- oder pflegeversicherungspflichtig wird. Der umgekehrte Fall ist von der Norm nicht erfasst.
3. In diesem Fall kann der Versicherungsnehmer frei entscheiden, ob er sich privat versichern lassen möchte oder nicht. Er wird in diesem Falle nicht automatisch in eine Doppelversicherung hineingedrängt, sondern kann die Art der Versicherung – freiwillig, gesetzlich oder privat – frei wählen.
Kein Anspruch auf Reduzierung des Arzneimittel-Herstellerrabatts
1. Besondere Gründe, die es rechtfertigen, im Ausnahmefall von der Erhebung des Herstellerrabatts ganz oder teilweise abzusehen, setzen eine die wirtschaftliche Existenz des Unternehmens gefährdende unzumutbare finanzielle Belastung voraus, die ursächlich auf die gesetzliche Rabattregelung zurückzuführen ist und nicht durch unternehmensinterne Maßnahmen abgewendet werden kann.
2. Bei einer Ein-Mann-GmbH liegt es allein in der Hand des Gesellschaftergeschäftsführers die Erträge zwischen seinen Bezügen und dem Geschäftsgewinn aufzuteilen. Gesetzliche Herstellerrabatte sind dann nicht ursächlich für eine Existenzgefährdung, wenn es bei Reduzierung der Geschäftsführerbezüge zu einer ausgeglichenen oder positiven Geschäftsbilanz kommt.
Kein Anspruch auf Reduzierung des Arzneimittel-Herstellerrabatts
1. Besondere Gründe, die es rechtfertigen, im Ausnahmefall von der Erhebung des Herstellerrabatts ganz oder teilweise abzusehen, setzen eine die wirtschaftliche Existenz des Unternehmens gefährdende unzumutbare finanzielle Belastung voraus, die ursächlich auf die gesetzliche Rabattregelung zurückzuführen ist und nicht durch unternehmensinterne Maßnahmen abgewendet werden kann.
2. Bei einer Ein-Mann-GmbH liegt es allein in der Hand des Gesellschaftergeschäftsführers die Erträge zwischen seinen Bezügen und dem Geschäftsgewinn aufzuteilen. Gesetzliche Herstellerrabatte sind dann nicht ursächlich für eine Existenzgefährdung, wenn es bei Reduzierung der Geschäftsführerbezüge zu einer ausgeglichenen oder positiven Geschäftsbilanz kommt.
Arglistige Täuschung über die Einnahme von Amphetaminen bei Frage nach der Einnahme von „drogenähnlichen Substanzen“
1. Auch das Verschweigen von Umständen kann eine Täuschung darstellen, wenn eine Rechtspflicht zur Aufklärung besteht. Eine solche Aufklärungspflicht besteht jedenfalls immer dann, wenn der andere Teil nach gewissen Umständen ausdrücklich fragt; solche Fragen müssen vollständig und richtig beantwortet werden.
2. Die Frage „Konsumieren oder konsumierten Sie in den letzten 10 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel?" Ist weder "intransparent" noch sonst unzulässig. Es mag im Einzelfall Substanzen geben, bei denen fraglich sein kann, ob es sich um "drogenähnliche Substanzen" handelt und ob die gestellte Frage eine Aufklärungspflicht bewirkt, ihren Konsum anzugeben. Jedenfalls bei Amphetamin handelt es sich anerkanntermaßen sowohl in rechtlicher Hinsicht (vgl. Anl. III zu § 1 Abs. 1 BtMG) als auch nach dem allgemeinen, für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbaren Sprachgebrauch um ein Betäubungsmittel im Sinne der Frage. Sonstige Gründe, warum eine solche Frage nicht zulässigerweise gestellt werden dürfte, sind nicht ersichtlich.
3. Der langjährige Konsum von Betäubungsmitteln, wenn auch nur "phasenweise" und gelegentlich, hat offenkundig Bedeutung für den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Ein Versicherungsnehmer muss und wird deshalb davon ausgehen, dass der Versicherer bei wahrheitsgemäßer Offenlegung dieses Konsums den Antrag jedenfalls nicht ohne weitere Nachprüfung annehmen wird, was aus den dargelegten Gründen für das Vorliegen von Arglist im Sinne von § 123 Abs. 1 BGB genügt.
4. Die pauschale Angabe des VN, ihm sei ein möglicher Einfluss auf die Entscheidung des Versicherers- trotz der ausdrücklichen Antragsfrage - schlicht nicht bewusst gewesen, vermag die dargelegte Indizwirkung nicht zu entkräften.
Rechtsfolgen einer Formunwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung
1. Der Patient kann sich wegen eines Verstoßes gegen Treu und Glauben nicht auf die Formunwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung für eine medizinische Wahlleistung berufen, wenn er umfassend über diese medizinische Wahlleistung, über mögliche Behandlungsalternativen und die mit der Wahlleistung einhergehenden, von ihm gegebenenfalls selbst zu tragenden Kosten schriftlich unterrichtet und aufgeklärt wurde.
2. Medizinische Wahlleistungen können vereinbart werden, wenn sie gegenüber den allgemeinen Krankenhausleistungen über das medizinisch und wirtschaftlich Erforderliche hinausgehen, damit darüber hinausgehende Bedürfnisse des Patienten abdecken und auch nicht im DRG-System abgebildet sind.
Beendigung einer Krankentagegeldversicherung wegen Renteneintritts
Nach § 15 Abs. 1c MB/KT 2009 endet das Versicherungsverhältnis u.a. mit dem Bezug von Altersrente. § 15 Abs. 1a und c MB/KT sowie die im Tarif VA Nr. 2 enthaltene Regelung, dass nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld bezieht, hält einer AGB-rechtlichen Inhaltskontrolle stand und ist nicht überraschend. Für die Beendigung einer Krankentagegeldversicherung wegen Renteneintritts ist die Höhe der gezahlten Rente unerheblich. Entscheidend ist vielmehr, dass die Altersrente ein Arbeitseinkommen ersetzt und damit eine substitutive Leistung für die Erwerbstätigkeit darstellt.
Ein vom Krankenkassenmitarbeiter eingeholtes MDK-Gutachten begründet nicht seiner Kenntnis von einem Behandlungsfehler
1. Allein die Kenntnis der Mitarbeiter der Regressabteilung eines Krankenversicherers vom Ablauf einer ärztlichen Behandlung vermittelt diesem nicht die Kenntnis von Tatsachen, die den Schluss auf einen Behandlungsfehler zulassen.
2. Dies gilt erst recht, wenn mehrere medizinische Sachverständige angesichts der medizinischen Komplexität des Geburtsablaufs zu Fehlschlüssen verleitet wurden, die erst durch die Kombination von geburtshilflicher und neonatologischer Begutachtung aufgeklärt wurden.
3. Allein der negative Ausgang einer Behandlung ohne weitere sich aufdrängende Anhaltspunkte für ein behandlungsfehlerhaftes Geschehen führt nicht dazu, dass der Patient zur Vermeidung der Verjährung seiner Ansprüche Initiativen zur Aufklärung des Behandlungsgeschehens entfalten muss.
Erstattung der Kosten einer durch eine Ärztegesellschaft durchgeführten Augen-Operation
1. Eine refraktive Operation kann auch als medizinisch notwendig anzusehen sein, wenn die Möglichkeit bestanden hätte, die Fehlsichtigkeit des Versicherungsnehmers durch eine Brille oder Kontaktlinsen zu kompensieren, weil Brillen und Kontaktlinsen lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, ohne die Funktionsfähigkeit des Auges wiederherzustellen.
2. Das Erfordernis der Niederlassung im Sinne von § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 ist auch als erfüllt anzusehen, wenn die Behandlung durch approbierte Ärzte stattfindet, die sich in eine Ärztegesellschaft zusammengeschlossen haben, und zwar auch dann, wenn der Zusammenschluss in der Rechtsform einer juristischen Person erfolgt ist. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Geschäftsführer der Gesellschaft mehrheitlich Ärzte sind und die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und der Stimmrechte Ärzten zustehen.
Anordnung des Ausschlusses der Öffentlichkeit zur Wahrung von Betriebsgeheimnissen nur in mündlicher Verhandlung
Die Anordnung der Geheimhaltung zur Wahrung von Betriebsgeheimnissen hat gemäß §§ 172 Nr. 2, 174 Abs. 1 und 3 GVG zu erfolgen, also in mündlicher Verhandlung.
Anforderungen an Mitteilung der maßgeblichen Gründe einer Beitragsanpassung
Der Mitteilungspflicht nach § 203 Abs. 5 VVG im Falle einer Beitragsanpassung unterliegen nicht die konkreten Berechnungsgrundlagen. Es ist auch der auslösende Faktor anzugeben. Auch eine nur sehr allgemein gehaltene oder kurze Begründung genügt den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG.
Kostenzusage vor Durchführung der Krankenbehandlung
Erteilt der Krankenversicherer auf eine Anfrage des Versicherungsnehmers eine Bestätigung des Versicherungsschutzes, ist der Versicherer an seine Zusage gebunden, solange und soweit der Versicherer seine Zusage nicht vor Durchführung der Heilbehandlung korrigiert bzw. revidiert.
Erstattung der Kosten einer Liposuktion
1. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist auszugehen wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ein Stufenverhältnis dahingehend, dass eine zur Verfügung stehende Methode erst dann zur Anwendung kommt, wenn sich eine andere als nicht erfolgversprechend erwiesen hat, besteht nicht.
2. Ein Leistungsausschluss von Kosten ambulanter Behandlungen, die der Versicherte in einem Krankenhaus im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK 94 hat durchführen lassen, ist vom Sinn und Zweck des § 4 Abs. 2 MB/IKK 94 nicht gedeckt.
3. Eine Privatklinik verfügt auch dann über ausreichende diagnostische und therapeutische Mittel iSv § 4 Abs. 4 MB/KK 94, wenn die dafür erforderlichen Leistungen im Wege der Ressourcenteilung aufgrund wirksamer vertraglicher Gestaltungen von Dritten erbracht werden.
Raubbau an der Gesundheit in der Krankentagegeldversicherung
1. Tritt zu einem versicherten Beruf ein weiterer nicht versicherter Beruf, wenn auch gleichwertig, hinzu, so entfällt in der Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit nicht.
2. Kann der VN seinen bisherigen Beruf noch geringfügig ausüben, geschähe das aber gegen ärztlichen Rat und würde einen Raubbau an der Gesundheit darstellen, so liegt vollständige Arbeitsunfähigkeit vor.
Kein Anspruch eines Physiotherapeuten auf Abgabe einer strafbewehrten Unterlassungserklärung durch den Versicherer nach Hinweis auf Überschreitung der Höchstbeträge an VN
Weist eine private Krankenversicherung ihren Versicherungsnehmer im Rahmen der Leistungsabrechnung darauf hin, dass die in Anspruch genommene Leistung die für den Tarif vorgesehenen Höchstbeträge überschreitet, liegt darin ein statthaftes Marktverhalten, dass nicht geeignet ist, einen Unterlassungsanspruch des Leistungserbringers (hier: Physiotherapeut) gegenüber der Versicherung zu begründen.
Ansprechpartner
Dr. Carsten Fuchs
Dominic Steinborn
Dr. jur. Ira Ditandy
Michael Spurzem
Alexander Baulig
Christian Rech
Stefan Ströhm
Rebecca Vollmer, LL.M.
Arnold Neuhaus
Georg Kaiser
Michael Scheid
Kirsten Prusseit
