Versicherung und Haftung
Unfallversicherung
Versicherungsnehmer muss nicht nur Primärschaden aufzeigen, sondern auch Kausalität beweisen
Allein die schlüssige Darlegung eines hirnorganischen Primärschadens reicht für den Anspruch auf Leistungen aus einer Unfallversicherung nicht aus. Der Versicherungsnehmer muss vielmehr zusätzlich mit dem Beweismaß des § 287 ZPO beweisen, dass dieser Primärschaden zu einer die Invalidität begründenden psychischen Reaktion geführt hat. Erst im Anschluss hieran muss der Versicherer die Voraussetzungen der „Psychoklausel“ beweisen (hier: Nachweis eines unfallbedingt erlittenen Schädel-Hirn-Traumas, das zu einer milden posttraumatischen Brain Injury geführt hat.
Invaliditätsbemessung – Schultergelenk
1. Für nicht in der Gliedertaxe aufgeführte Körperteile (hier: Schultereckgelenkssprengung Schweregrad Tossy II) können bei der Invaliditätsbemessung Wertungen der Gliedertaxe in einer entsprechenden Anwendung als Vergleichswert (hier: Arm) herangezogen werden.
2. Typische berufsbedingte Einschränkungen sind bei der Invaliditätsbemessung nicht zu berücksichtigen, denn maßgebend ist allein die Leistungsfähigkeit eines durchschnittlichen, gesunden Versicherten im gleichen Alter.
Keine Rückzahlungspflicht des VN nach einer ausschließlich von ihm verlangten Invaliditätsneubemessung
Stellt sich nach einer alleine vom VN initiierten Neubemessung der unfallbedingten Invalidität heraus, dass diese geringer ist, als vom Versicherer bei der Erstbemessung angenommen, kann der Versicherer eine Überzahlung nicht kondizieren, wenn für den VN nicht unmissverständlich ist, dass er mit seinem Neubemessungsverlangen die bislang erhaltenen Leistungen gefährdet.
Rechtscharakter des Anerkenntnisses des Unfallversicherers
1. Erklärungen eines Versicherers im Rahmen der Erstbemessungspflicht gem. § 11 AUB i. V. m. § 187 Abs. 1 S. 2 VVG stellen in der Regel kein deklaratorisches Schuldanerkenntnis dar. Vielmehr wird damit dem VN lediglich eine Erfüllungsbereitschaft des Inhalts mitgeteilt, in welchem Umfang Ansprüche als berechtigt angesehen und entsprechend reguliert werden sollen.
2. Ein solches Abrechnungsschreiben führt nicht zu einer Umkehr der Beweislast zu Lasten des Versicherers.
3. Die Annahme eines Schuldbestätigungsvertrages ist nur berechtigt, wenn zwischen den Parteien zuvor tatsächlich Streit oder Ungewissheit über das Bestehen des Schuldverhältnisses oder über einzelne rechtlich erhebliche Punkte herrschte.
Versicherer handelt nicht treuwidrig, wenn er sich trotz vorgerichtlich eingeholten Sachverständigengutachtens zur Frage einer Invalidität erst im Prozess auf eine Ausschlussklausel beruft
Aus dem Umstand, dass der Unfallversicherer vorgerichtlich das Eingreifen einer Ausschlussklausel nicht geltend gemacht hat und sogar ein Sachverständigengutachten im Rahmen der Leistungsprüfung eingeholt hat, führt nicht zu einer Treuwidrigkeit des berufen des Unfallversicherers auf das Eingreifen einer Ausschlussklausel im Prozess. Das gilt jedenfalls dann, wenn der Unfallversicherer vorgerichtlich keine Leistungspflicht anerkannt hat, da er somit auch keinen Vertrauenstatbestand für den Versicherungsnehmer begründet hat, dass ihm ein Anspruch gegen den Unfallversicherer tatsächlich zustehen könnte.
Unfallbedingte Rotatorenmanschettenschädigung
1. Ein direktes Anprall- oder Stauchungstrauma mit nach vorn ausgestrecktem Arm ist ungeeignet zur Auslösung einer isolierten Schulterrotatorenmanschettenverletzung.
2. Eine unfallbedingte Schädigung der Rotatorenmanschette ist nicht nachgewiesen, wenn im Rahmen des operativen Eingriffs am linken Schultergelenk ein ausgeprägtes Verschleißleiden des linken Schultergelenkes mit Rotatorendefektarthropathie festgestellt wird.
Keine Einwirkung von außen beim regulären Benutzen eines Spatens
In der stoßartigen Belastung beim Auftreten des Fußes auf einen Spaten ist keine Einwirkung von außen zu sehen. Solange der Einwirkungsgegenstand nicht in unerwartete Bewegung gerät und solange der Einwirkende nicht in seiner gewollten Einwirkung und damit in seiner Eigenbewegung – etwa durch Straucheln oder Ausgleiten– beeinträchtigt ist, wirkt kein äußeres Ereignis auf seinen Körper ein. Vielmehr wirkt der Betroffene ausschließlich seinerseits auf den Gegenstand ein.
Der Nachweis, dass bei eingetretener Invalidität eine beabsichtigte medizinische Maßnahme die Unfallfolgen ganz oder teilweise wieder beseitigen werden, obliegt stets dem Versicherer
1. Maßgeblich für die Beurteilung des Eintrittszeitpunktes der Invalidität Ist für die Erstbemessung der Zeitpunkt des Ablaufs der vereinbarten. Es kommt hingegen nicht auf die ausschließlich für die Neufestsetzung relevante Dreijahresfrist nach Ziffer 9.4 AUB an.
2. Dass es sich hier um eine Erstbemessung handelt und nicht um eine Neubemessung, ergibt sich zweifelsfrei aus dem Schreiben der Beklagten, mit dem sie den Dauerschaden am linken Arm auf der Grundlage eines invaliditätsgrades von 2/5 Armwert erstmalig , abgerechnet hat. Diese Entscheidung greift die Klägerin an. Da die Klageerhebung erst nach Ablauf der Dreijahresfrist erfolgt ist, ist auch nicht entsprechend der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ausnahmsweise auf den Ablauf Zeitpunkt der Neubemessungsfrist abzustellen.
3. Für die Beurteilung des Vorliegens der Invalidität zum Stichtag eines Jahres nach dem Unfall (hier: 24.12.2012) hat eine bereits geplante weitere Operation (hier: 30.12.2012) außer Betracht zu bleiben.
Bei grundsätzlich feststehender Invaiidität ist der angestrebte Erfolg einer vor Ablauf der Frist bereits eingeleiteten Heilbehandlungsmaßnahme dann nicht zu berücksichtigen, wenn das ärztliche Urteil - unter Bewertung aller bis zum Ablauf der Jahresfrist erkennbar gewordenen Tatsachen -wie hier dahin geht, es könne noch nicht gesagt werden, dass die Heilmaßnahme mit dauerhaftem Erfolg oder Teilerfolg durchgeführt worden sei. Der Nachweis, dass bei eingetretener Invalidität die medizinischen Maßnahmen die Unfallfolgen ganz oder teilweise wieder beseitigen werden, obliegt dem Versicherer. Kann er diesen Nachweis nicht führen, weil nach der ärztlichen Einschätzung noch nicht beurteilt werden kann, ob mit der Heilmaßnahme ein dauerhafter Erfolg erzielt wird, ist der Versicherer zur Regulierung auf der Grundlage des zum Stichtag bestehenden Inyaliditätsgrades verpflichtet.
3. Es rnag dahingestellt bleiben, ob die Beklagte sich eine Neubemessung mit Blick auf etwaige Operationen bis zum Ablauf der Dreijahresfrist hätte vorbehalten können.
4. Soweit die Beklagte gegen die genannte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes und die sich daraus ergebende Beweislast anführt, diese gelte lediglich für den Fall der Funktionsbeeinträchtigung durch eine Prothese, trifft dies nicht zu. Zwar liegt den genannten Entscheidungen jeweils ein unfallbedingter Dauerschaden in Zusammenhang mit dem Einsatz einer Prothese zugrunde. Unabhängig davon hat der Bundesgerichtshof den Leitsatz, auf den es hier entscheidend ankommt, uneingeschränkt für alle Heilbehandlungsmaßnahmen formuliert.
Immuntherapie ist keine Schutzimpfung, sondern eine vom Versicherungsschutz ausgeschlossene Heilmaßnahme
1. Eine Immuntherapie in Form von Infusionen mit dem Wirkstoff Natalizumab, die zu einem Dauerschaden eines an multipler Sklerose Erkrankten führt, stellt keine versicherte Schutzimpfung iSd Ziffer 5. 2. 4. 4 AUB 2012 dar. Vielmehr handelt es sich bei dieser Therapie um eine nach Ziffer 5. 2. 3 AUB 2012 vom Versicherungsschutz ausgeschlossene Heilmaßnahme
2. Bei einer – in den AUB nicht definierten – (Schutz-)Impfung handelt es sich um die Gabe eines Impfstoffes mit dem Ziel, durch Aktivierung des Immunsystems bzw. die (künstliche) Erzeugung einer Immunität einer Infektionskrankheit vorzubeugen, d. h. mit dieser soll der Patient vor einer übertragbaren Krankheit geschützt werden.
Anspruch auf Rückzahlung von Leistungen aus der privaten Unfallversicherung
1. Die Anerkennung eines Invaliditätsanspruchs stellt zwar kein deklaratorisches Schuldanerkenntnis dar. Der Versicherer ist jedoch gemäß Treu und Glauben (§ 242 BGB) gehindert, die Erstbemessung zu einem späteren Zeitpunkt zu seinen Gunsten anzupassen, wenn er den Grad der Invalidität anhand der ihm eingereichten Unterlagen und der von ihm eigeholten Gutachten noch nicht bestimmt hat.
2. Nach teilweiser Ansicht in der Rechtsprechung, ist ein Versicherer an seine Erstbemessung gebunden, sofern er sich nicht die Nachbemessung vorbehalten hat (vgl. OLG Frankfurt, VersR 2009, 1653; OLG Oldenburg, VersR 2017, 682).
3. Ob allgemein eine Bindung des Versicherers an die Erstbemessung auch für den Fall besteht, dass er sich die Nachbemessung zwar vorbehalten hat, diese aber nicht mehr ausüben kann, kann jedenfalls dann dahinstehen, wenn sich der Versicherer einer derartigen Bindung selbst unterworfen hat.Das ist anzunehmen, wenn der Versicherer in seinem Regulierungsschreiben die Bedingungen für die Ausübung der Nachbemessung im Vergleich zu den Regelungen aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen weiter verengt, in dem er auf sein Recht zur Nachbemessung verzichtet hat, solange der VN nicht seinerseits die Nachbemessung verlangt. Damit bringt der Versicherer für den Versicherungsnehmer erkennbar zum Ausdruck, dass er sich an die von ihm vorgenommene Erstbemessung bindet, sofern nicht der VN geltend macht, sein Gesundheitszustand habe sich seit der Erstbemessung verändert.
Beratungspflicht des Versicherers bei Vereinbarung geänderter AVB (hier: AUB)
Werden im Zuge einer Vertragsänderung geänderte Vertragsbedingungen vereinbart, die für den Versicherungsnehmer teils günstiger, teils ungünstiger sind, so besteht für den Versicherer aus § 6 Abs. 4 VVG jedenfalls keine Verpflichtung, über sämtliche Abweichungen zu informieren. Das gilt etwa (so hier) für die Neuformulierung der AUB-Gliedertaxe „Arm“ statt „Arm im Schultergelenk“.
Auf Beschwerdefreiheit und fehlende Behandlungsbedürftigkeit durch einen Ausgleichsmechanismus kommt es bei Gebrechen nicht an
1. Eine vorbestehende degenerative Ruptur der linken Rotatorenmanschette ist als mitwirkendes Gebrechen einzuordnen, weil es sich dabei um einen abnormen Gesundheitszustand handelt, der eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen jedenfalls teilweise nicht mehr zulässt. Eine weiterhin normale Beweglichkeit des Armes und Beschwerdefreiheit, die aber nur durch einen Ausgleichsmechanismus sichergestellt ist, ändert hieran nichts, da der Zustand dennoch nicht innerhalb der medizinischen Norm liegt. Auf Beschwerdefreiheit und fehlende Behandlungsbedürftigkeit kommt es definitionsgemäß bei einem Gebrechen nicht an.
2. Es handelt sich bei der Ruptur auch nicht um eine altersbedingt normale Verschleißerscheinung, wenn der Sachverständige insoweit festgestellt hat, dass die versicherte Person für degenerative Schäden an der Rotatorenmanschette in diesem Ausmaß relativ jung ist.
Bei einer Ruptur der Supraspinatussehne handelt es sich um eine Verletzung "an Gliedmaßen"
1. Eine Ruptur der Supraspinatussehne ist eine Verletzung "an Gliedmaßen" im Sinne von Ziffer 1.4.1 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2008).
2. Eine Minderung wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen nach Ziffer 3 AUB 2008 kann auch bei einer Sehnenruptur in Betracht kommen.
Invaliditätsgrad nach HWS-Distorsion
1. Führen Schmerzen der Halsmuskulatur nach einer HWS-Distorsion zu dauerhaften Bewegungseinschränkungen ist die Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung nicht anwendbar. Die Abschätzung des Invaliditätsgrades kann jedoch vergleichbare Verluste der Funktionsfähigkeit in den Armen berücksichtigen, auf welche die Gliedertaxe Anwendung findet.
2. Dauerhafte Bewegungseinschränkungen wegen Schmerzen in der Halsmuskulatur nach einer HWS-Distorsion können zu einem Invaliditätsgrad von 25 % führen.
3. Die Auffassung eines Sachverständigen, eine HWS-Distorsion könne eine gesundheitliche Dauerfolge, die nicht rein psychischer Natur ist, nur dann verursachen, wenn nach dem Unfall ein pathomorphologisches Schadenssubstrat festgestellt wurde, entspricht nicht dem Stand der medizinischen Wissenschaft.
4. Die Darstellung eines medizinischen Sachverständigen, es sei nachgewiesen, dass eine Begleitung von Unfallopfern nach einer HWS-Distorsion durch Rechtsanwälte im Durchschnitt zu einem längeren Heilungsverlauf führe, entspricht nicht dem gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft.
Beweisführung für Invalidität aufgrund psychischer Gesundheitsstörung nach unfallbedingtem Primärschaden
Allein die schlüssige Darlegung eines hirnorganischen Primärschadens reicht für den Anspruch auf Leistungen aus einer Unfallversicherung nicht aus. Der Versicherungsnehmer muss vielmehr zusätzlich mit dem Beweismaß des § 287 ZPO beweisen, dass dieser Primärschaden zu einer die Invalidität begründeten psychischen Reaktion geführt hat. Erst im Anschluss hieran muss der Versicherer die Voraussetzungen der „Psychoklausel“ beweisen.
Erklärungen des Versicherers im Rahmen der Erstbemessung sind regelmäßig kein Schuldanerkenntnis
Erklärungen eines Versicherers im Rahmen der Erstbemessungspflicht gemäß § 11 AUB in Verbindung mit § 187 Abs. 1 Satz 2 VVG stellen in der Regel kein deklaratorisches Schuldanerkenntnis dar. Vielmehr wird damit dem Versicherungsnehmer lediglich eine Erfüllungsbereitschaft des Inhalts mitgeteilt, in welchem Umfang Ansprüche als berechtigt angesehen und entsprechend reguliert werden sollen. Ein solches Abrechnungsschreiben führt nicht zu einer Umkehr der Beweislast zu Lasten des Versicherers.
Belastung beim Auftreten des Fußes auf einen Spaten ist keine Einwirkung von außen und keine erhöhte Kraftanstrengung
In der stoßartigen Belastung beim Auftreten des Fußes auf einen Spaten ist keine Einwirkung von außen zu sehen. So lange der Einwirkungsgegenstand nicht in unerwartete Bewegung gerät und so lange der Einwirkende nicht in seiner gewollten Einwirkung und damit in seiner Eigenbewegung – etwa durch Straucheln oder Ausgleichen – beeinträchtigt ist, wirkt kein äußeres Ereignis auf seinen Körper ein. Vielmehr wirkt der Betroffene ausschließlich seinerseits auf den Gegenstand ein.
Neubemessungsanspruch in der Unfallversicherung: Anforderungen an die Belehrung des
1. Ein vom Unfallversicherer an die versicherte Person erteilter Hinweis auf das Recht auf Neubemessung der Invalidität gemäß § 188 VVG reicht zur ordnungsgemäßen Belehrung des Versicherungsnehmers nach § 188 Abs. 2 S. 1 VVG nicht aus, selbst wenn die versicherte Person auf Wunsch des Versicherungsnehmers und mit Kenntnis des Versicherers den Schaden gänzlich eigenverantwortlich abwickelt. Denn das Neubemessungsrecht ist und bleibt der materielle Anspruch des Versicherungsnehmers.
2. Analog zu den im Erstbemessungsverfahren geltenden Grundsätzen kann die Entstehung des Anspruchs auf Neubemessung und damit der Zeitpunkt des Verjährungsbeginns erst mit Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung des Versicherers nötigen Erhebungen angenommen werden.
Keine äußere Einwirkung, wenn sich Versicherungsnehmer umgedreht hat, um nach einem Werkzeug zu greifen, während sich sein Knie bei Arbeiten in einem Brennofen in einer sogenannten Schiene befunden hat
Versicherungsschutz einer Unfallversicherung besteht nur bei einem Einwirken der Außenwelt (Person oder Sache) auf den Körper des Verletzten, etwa bei einem Zusammenstoß oder einem Sturz, wobei die Art der Einwirkung beliebig ist. Mit diesem Kriterium sollen rein körperinterne Vorgänge (z. B. Erkrankungen, degenerative Vorgänge) als nicht dem Unfallbegriff unterfallend ausgeschlossen werden. Bei Eigenbewegungen des Versicherungsnehmers sind die Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt, wenn diese in ihrem Verlauf nicht gänzlich willensgesteuert sind und die Gesundheitsschädigung zusammen mit einer äußeren Einwirkung ausgelöst wird. Es liegt kein von außen auf den Körper des Versicherungsnehmers wirkendes Ereignis vor, wenn sich dieser umgedreht hat, um nach einem Werkzeug zu greifen, während sich sein Knie bei Arbeiten in einem Brennofen in einer sogenannten Schiene befunden hat.
Eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfällt, schließt diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus
1. Eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfällt, schließt diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus.
2. Der Anwendung des Leistungsausschlusses kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, die Behandlung in einer Rehaklinik habe einer Krankenhausbehandlung entsprochen. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer wird aus dem Wortlaut der Klausel deutlich, dass der Leistungsausschluss jeden "Aufenthalt" in einer bestimmten Art von Einrichtung erfasst und es nicht auf die Ausgestaltung der Behandlung im jeweiligen Einzelfall ankommt. Die Regelung soll eine Leistung von Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Einrichtungen, in denen sich Patienten nach einem Unfall typischerweise länger aufhalten als in einem Krankenhaus, generell ausschließen.
Bei einer gewollten Strangulation mit einem Seil um den Hals zur Steigerung des Lustgewinns („throatlift“) handelt es sich um einen vom Versicherungsschutz ausgeschlossenen Eingriff im Sinne von Ziffer 5.2.3 AUB
1. Bei einer gezielt herbeigeführten Selbststrangulation aus autoerotischen Gründen, handelt es sich um einen Unfall, wenn der Bürostuhl, auf dem sich der Versicherte zum Zeitpunkt der Selbststrangulation befindet, wegrollt und es dadurch zu einem längerfristigen Abschneiden der Sauerstoffversorgung mit einer erheblichen Schädigung des Gehirn kommt.
2. Eine gezielt herbeigeführten Selbststrangulation zur Steigerung des Lustgewinns verwirklicht jedoch den Ausschlusstatbestand der Nr. 5.2.3 AVB. Unerheblich ist dabei, ob die erzielte Strangulation aus autoerotischen oder anderen Motiven erfolgt. Der Ausschluss bei Eingriffen greift nur dann nicht, wenn keinerlei innerer Zusammenhang mit dem Eingriff besteht und der Unfall sich nur anlässlich des Eingriffs zufällig ereignet.
Hinweispflicht des Versicherers auf Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen
Bei einer Versicherung für fremde Rechnung obliegt es dem Unfallversicherer grundsätzlich nicht, die versicherte Person neben oder anstelle des Versicherungsnehmers entsprechend § 186 Satz 1 VVG zu informieren. Das gilt auch im Falle der Anzeige des Versicherungsfalls durch den Versicherten.
¾ Armwert für Pseudarthrose mit weitreichenden Einschränkungen des linken Armes und gering verbleibenden Eisatzmöglichkeiten
Soweit die Beklagte dagegen einwendet, eine Pseudoarthrose werde in der Literatur mit 4/10 Armwert bewertet (Schiltenwolf/Hollo, Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 6. Auflage 2013, S. 886), vermag dies nicht zu überzeugen. Bei einem teilweisen Verlust ist Ausgangspunkt der Bewertung der für das gesamte Körperteil angesetzte Wert. Vorliegend entspricht daher der Armwert von 70 % einer völligen Funktionsunfähigkeit des Armes. Für die Bemessung des Invaliditätsgrades ist festzustellen, inwieweit das Körperteil beeinträchtigt ist und in welchem Umfang es seine= natürlichen Aufgaben noch zu erfüllen vermag. Davon ausgehend wird der behauptete Wert von 4/10 Armwert bei einer Pseudoarthrose den hier festgestellten Funktionsbeeinträchtigungen nicht gerecht. Die angegebene Literaturstelle weist für eine instabile, operationsbedürftige und orthesepflichtige Pseudoarthrose am Oberarm sogar lediglich einen Armwert von 3/10 aus. Inwieweit ein solchermaßen in seiner Beweglichkeit eingeschränkter Arm noch in der Lage ist. Belastungen-auszuhalten und insbesondere Gegenstände anzuheben, lässt sich der Fundstelle nicht entnehmen. Aufgrund des Wertes von 3/10 Armwert ist aber davon auszugehen, dass der Arm noch weit über die Hälfte seine ursprünglichen Funktionen erfüllen kann. Dies ist nach den Feststellungen des Sachverständigen im vorliegenden Fall jedoch auszuschließen. Aus den bereits dargelegten Gründen wirken sich die Beeinträchtigungen vielmehr in so erheblicher Weise aus, dass der Arm seine Funktionsfähigkeit nahezu vollständig eingebüßt hat; bei vollständiger Entlastung -Ablegen des Arms auf den Tisch - sind lediglich noch leichteste Bewegungen und Verrichtungen mit den Fingern möglich.
3. Auch der von der Beklagten bemühte Vergleich, ein Armwert von ¾ entspreche fast dem vollständigen Verlust des Unterarms, der nach der Gliedertaxe mit einem Invaliditätswert von 60 %zu entschädigen sei, ist nicht überzeugend. Es bleibt dabei außer Betracht, dass hier die Funktionsfähigkeit des nahezu gesamten Armes beeinträchtigt ist,, und dies obwohl die Funktion der Finger und weitgehend auch die Beweglichkeit des Ellenbogen- und des Handgelenks erhalten geblieben ist. Bei einem vollständigen Funktionsverlust des Unterarms verbleibt immerhin noch ein vollständig beweglicher, kraftvoller und einsatzfähiger Oberarm, dem nach der Gliedertaxe ein Wert von 40% zukommt.
Maßgeblicher Zeitraum für die Erstbemessung der Invalidität
Eine Neubemessung der Invalidität kommt erst nach vorangegangener Erstbemessung in Betracht. Maßgeblich für die Erstbemessung ist der Zeitpunkt des Ablaufs der vereinbarten Invaliditätsfrist. Auf die Drei-Jahres-Frist für die Neubemessung kommt es nur ausnahmsweise an, wenn der Versicherungsnehmer noch vor Ablauf dieser Frist klageweise Invaliditätsansprüche geltend macht.
Maßgeblicher Zeitpunkt für die Prognose der Invalidität ist der für deren Eintritt vertraglich bestimmte Zeitpunkt
Nach der neueren Rechtsprechung des BGH ist der Streit um den der Prognose des Grades der Invalidität zugrunde zu legenden Zeitpunkt geklärt: maßgeblich ist grundsätzlich der vertraglich bestimmte Zeitpunkt des Eintritts der Invalidität. Gesundheitliche Veränderungen, die nach diesem Zeitpunkt eintreten, sind grundsätzlich irrelevant.
Meniskusriss bei Vorschädigung und Arthrose
Haben neben der unfallbedingten Verletzung – hier: Riss des Meniskus – auch unfallfremde Umstände – hier: beginnende Kniearthrose – zu der Invalidität beigetragen, so bemisst sich der Grad der unfallbedingten Invalidität nach der Systematik der Versicherungsbedingungen zunächst einheitlich nach der des betroffenen Körperteils, während die mitursächliche Vorschädigung erst hiernach als Vorinvalidität oder als Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen zu berücksichtigen ist.
Begriff der relativen Fahruntüchtigkeit des Versicherungsnehmers
Ein Recht, seine Versicherungsleistung zu kürzen, hat der Versicherer laut Abschn. A. 2.21.1 Satz 3 AKB dann, wenn der Versicherungsfall vom Versicherungsnehmer infolge des Genusses alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel grob fahrlässig herbeigeführt wurde. Diese Regelung schränkt § 81 Abs. 2 VVG - in zulässiger Weise - zugunsten des Versicherungsnehmers ein. Um eine relative Fahruntüchtigkeit des Wagenlenkers zu bejahen, deren Unfallkausalität tatsächlich vermutet wird, genügt nicht allein die Feststellung einer Blutalkoholkonzentration im Bereich zwischen 0,2 und 1,1 Promille, sondern es müssen sich - anders als bei absoluter Fahruntüchtigkeit, die nach neuerer Rechtsprechung bei 1,1 Promille beginnt - weitere Gegebenheiten, speziell alkoholtypische Ausfallerscheinungen oder Fahrfehler, konstatieren lassen, die den Schluss rechtfertigen, der Fahrer sei nicht mehr in der Lage gewesen, sein Automobil sicher im Verkehr zu steuern.
Nicht jede "Kapsel" im medizinischen Sinne stellt auch eine Kapsel "an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule" im Sinne von Ziff. 1.4 Spiegelstrich 2 Hs. 1 Var. 4 AUB dar
1. Allein aus einer medizinischen Begrifflichkeit "Kapsel" folgt aus Sicht des durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse auch unter Berücksichtigung seiner Interessen nicht, dass jede "Kapsel" im medizinischen Sinne auch eine Kapsel "an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule" im Sinne von Ziff. 1.4 Spiegelstrich 2 Hs. 1 Var. 4 AUB.
2. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird den Begriff im Gesamtzusammenhang der Ziff. 1.4 AUB verstehen. Dabei wird durch die in den drei Spiegelstichen genannten Schädigungsarten deutlich, dass nicht bei jeder Schädigung jeder - medizinisch noch so bezeichneten - Kapsel ein Unfall fingiert werden soll, sondern eine Gelenkskapsel / eine Umhüllung eines Körperteils an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule gezerrt oder gerissen sein muss.
3. Dabei wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer jedenfalls nicht auf die Idee kommen, dass durch die Unfallfiktion (mittelbare) Auswirkungen abnormer Kapselbildungen auf "Gliedmaßen" oder die "Wirbelsäule" versichert sein sollen. Das Wort "an" ("Gliedmaßen" oder der "Wirbelsäule") ist nicht rein örtlich in dem Sinne zu verstehen, dass auch eine zufällig in räumlicher Nähe zur Wirbelsäule befindliche Bindegewebskapsel erfasst ist. Es reicht also nicht aus, dass - wie vorliegend - ein Hämangiom (nach dem unterstellten Vortrag der Klägerin eine bindegewebliche Kapsel) an der Wirbelsäule liegt, platzt und das austretende Blut auf das Rückenmark schädigend einwirkt.
Die Systematik der Gliedertaxe stellt durchgängig allein auf den Sitz der unfallbedingten Schädigung ab (hier: Verletzung der Hand mit Funktionsbeeinträchtigungen der Finger)
1. Die Gliedertaxe stellt für den Verlust und für die Funktionsunfähigkeit der in ihr genannten Gliedmaßen oder deren Teilbereiche durchgängig allein auf den Sitz der unfallbedingten Schädigung ab (BGH, Urteil vom 24.5.2006, IV ZR 203/03, Rn. 12). Es kommt damit insbesondere darauf an, wo genau die unfallbedingte Schädigung eingetreten ist.
2.Ohne Erfolg macht der Kläger in der Berufung geltend, die Gliedertaxe berücksichtige nicht die Auswirkungen der Verletzung des rumpfferneren Gliedes auf die dem Rumpf näheren Glieder, so dass der Gliedertaxwert für die Hand anzuwenden sei. Das trifft unter Berücksichtigung der Systematik der Gliedertaxe nicht zu. Die jeweiligen Auswirkungen von Fingerverlusten (und Gebrauchseinschränkungen) auf die Gebrauchsfähigkeit von Hand (und Arm) sind unterschiedlich. Sie hängen davon ab, um welchen der fünf Finger einer Hand es geht. Das ist durch den Bau der menschlichen Hand bedingt, der dazu führt, dass die Gebrauchsfähigkeit von Hand und Arm in stärkerem Maße von der uneingeschränkten Einsatzfähigkeit des Daumens und auch des Zeigefingers abhängt als von der der übrigen drei Finger. Diesem Umstand ist mit den unterschiedlichen Fingersätzen der Gliedertaxe Rechnung getragen. Berücksichtigt ist ferner in der Gliedertaxe der unübersehbare Unterschied, der sich für die Gebrauchsfähigkeit von Hand und Arm danach ergibt, ob es um einen Verlust der Hand im Handgelenk geht oder um den Verlust der fünf Finger einer Hand, der eine Restgebrauchsfähigkeit der Hand bestehen lässt. Nur dann, wenn infolge eines Unfalles neben dem Verlust von Fingern zusätzlich eine Invaliditätsfolge im Bereich der Hand (z.B. Versteifung des Handgelenks) eintritt, beschränken sich die Invaliditätsfolgen nicht auf einen Fingerverlust und die durch diesen Verlust bedingte Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit von Hand und Arm und ist ein weiterreichender Dauerschaden eingetreten, der bedingungsgemäß zu entschädigen ist (BGH, Urteil vom 30.5.1990, IV ZR 143/89, Rn. 7, 9).
3. Die Systematik der Gliedertaxe stellt also für den gänzlichen oder teilweisen Verlust wie für gänzliche oder teilweise Gebrauchsunfähigkeit der in ihr genannten Gliedmaßen oder deren Teilbereiche durchgängig allein auf den Sitz der unfallbedingten Schädigung ab. Die unterschiedlichen Auswirkungen auf die Gebrauchsfähigkeit des jeweils verbliebenen, aber nicht durch den Unfall verlorenen oder selbst dauergeschädigten Restgliedes oder Teilbereichs eines Gliedes sind unübersehbar in den Prozentsätzen der Gliedertaxe bereits berücksichtigt. Verlust, Gebrauchsunfähigkeit und Gebrauchsbeeinträchtigung einzelner Finger wirken sich stets unvermeidbar auf die Gebrauchsfähigkeit der Hand aus und darüber hinaus mehr oder weniger spürbar auch auf diejenige des Armes (BGH, Urteil vom 23.1.1991, IV ZR 60/90, Rn. 5 f.).
Beweislast für die Unfallbedingtheit eines Todesfalls
1. Zum Nachweis der Kausalität von Unfall und erstem Gesundheitsschaden bei einem tödlichen Unfall.
2. Wird nach einem Treppensturz der Versicherungsnehmer mit einer frischen Wunde im Bereich der Halswirbelsäule tot aufgefunden, so ist allein mit diesem Verletzungsbild nicht der Beweis geführt, dass der Versicherungsnehmer eine schwere innere – zum Tode führende – Verletzung erlitten hatte.
Treuwidrige Rückforderung des Versicherers von (zuletzt) vorbehaltlos gezahltem Unfalltagegeldes
Hat der Unfallversicherer nach Zahlung von Vorschüssen und nach Zwischennachrichten Tagegeld zuletzt vorbehaltlos gezahlt, kann einem Rückforderungsanspruch aus § 812 BGB der Einwand von Treu und Glauben entgegenstehen.
Wirksamkeit der Leistungsausschlussklausel in § 2 Abs. 4 AUB
Nach § 2 Abs. 4 AUB sind alle Leistungseinschränkungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, die durch eine psychisch bedingte Reaktion auf das Unfallereignis bzw. die unfallbedingte Gesundheitsschädigung hervorgerufen wurden. Voraussetzung ist stets ein hinreichend medizinisch fundierter Zusammenhang zwischen der biologischen Reaktion und der zur Invalidität führenden Erkrankung. Diese Leistungsausschlussklausel ist wirksam. Sie erfasst auch Unfälle, bei denen infolge psychischer Fehlverarbeitung weitergehende Störungen auftreten. Ob psychische Vorgänge mit bestimmten biochemischen Prozessen im Körper zusammenhängen, ist für das Verständnis dieses Ausschlusstatbestandes ohne Belang. Der Versicherungsnehmer muss einen unfallbedingten Primärschaden und dessen Eignung zu einer psychischen, invaliditätsbedingten Reaktion darlegen und beweisen.
Aufklärungspflicht des Gerichts bei widerstreitenden Gutachten
Besteht ein Widerspruch zwischen den Äußerungen verschiedener Sachverständiger, ist der Tatrichter zur Aufklärung des Widerspruchs auch dann verpflichtet, wenn es dabei um Privatgutachten geht.
Abgrenzung zwischen versichertem Unfallereignis und nicht versicherter Eigenbewegung
Auch wenn sich der Versicherungsschutz in Erweiterung des Unfallbegriffs bedingungsgemäß auch auf die Zerrung oder Zerreißung von „Muskeln, Sehnen, Bändern oder Kapseln“ durch „erhöhte Kraftanstrengung“ erstreckt, wird hiervon eine durch Eigenbewegung verursachte Meniskusverletzung nicht erfasst.
Kausalität – Nervenschädigung bei Entfernen eines nicht unfallbedingten „Zufallbefundes“
Wird nach einem Sturz mit dem Hinterkopf gegen die Wand bei einem MRT der Halswirbelsäule ein Halswirbeltumor entdeckt, bei dessen operativer Entfernung Nerven an den Halswirbeln 5 und 6 beeinträchtigt werden, so besteht kein Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfall und der anschließenden Beseitigung des „Zufallbefundes“.
Kein Versicherungsschutz für durch Eigenbewegung verursachte Meniskusverletzung
1. Zur Abgrenzung zwischen einem versicherten Unfallereignis und einer nicht unter den Versicherungsschutz fallenden Verletzung durch Eigenbewegung an oder mit einem Gegenstand.
2. Auch wenn sich der Versicherungsschutz in Erweiterung des Unfallbegriffs bedingungsgemäß auch auf die Zerrung oder Zerreißung von „Muskeln, Sehnen, Bändern oder Kapseln“ durch „erhöhte Kraftanstrengung“ erstreckt, wird hiervon eine durch Eigenbewegung verursachte Meniskusverletzung nicht erfasst.
Anspruch des Versicherungsnehmers auf Neubemessung der Invalidität – Belehrung des Versicherungsnehmers, Verjährung
1. In der Unfallversicherung ist der Versicherungsnehmer über das Recht der Neubemessung mit einer Leistungsabrechnung zu belehren, eine Belehrung in einem Informationsblatt zur Unfallanzeige oder eine Belehrung des Versicherten genügt nicht.
2. Die Verjährungsfrist des Anspruchs auf Neubemessung beginnt erst mit der Beendigung der nötigen Erhebungen des Versicherers zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Leistungsumfanges zu laufen.
3. Der Anspruch auf Neubemessung setzt nicht voraus, dass dem Anerkenntnis des Versicherers eine ausreichende ärztliche Feststellung vorausgegangen ist.
Invalidität – Erstbemessungszeitpunkt
1. Maßgeblich für die Erstbemessung der Invalidität in der Unfallversicherung ist allein der Zeitraum des Ablaufs der Invaliditätsfrist. Auf die Drei-Jahresfrist für die Neubemessung kommt es nur dann an, wenn der VN noch vor Ablauf dieser Frist klageweise Invaliditätsansprüche geltend macht.
2. Die Höhe des Invaliditätsgrades ist nach der zum Bemessungszeitpunkt unter Berücksichtigung des Heilungsverlaufs prognostisch zu erwartenden dauerhaften Gesundheitsbeeinträchtigung zu beurteilen.
Unfall – Eigenbewegung; erhöhte Kraftanstrengung – Knochenbruch
1. Hebt der VN seinen am Boden liegenden 80 kg schweren Sohn an, der plötzlich durch eine Eigenbewegung zwischen den Armen des VN abrutscht und packt der VN, um diesen wieder anzuheben, daraufhin ruckartig zu, wodurch er sich eine Brustwirbelfraktur zuzieht, so hat er sich diese Verletzung durch eine – nicht versicherte – willensgesteuerte Eigenbewegung zugezogen.
2. Der erweiterte Unfallbegriff „erhöhte Kraftanstrengung“ kann nicht analog auf den Fall eines Bruchs angewendet werden.
Ärztliche Invaliditätsfeststellung; Tauchunfall - tauchtypische Gesundheitsschädigung
1. Die nach Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung erforderliche ärztliche Feststellung der unfallbedingten Invalidität muss den „Unfall“ nicht explizit als solchen bezeichnen und nicht den diesem zugrunde liegenden Lebenssachverhalt angeben. Ausreichend ist, dass die Invaliditätsursache sowohl in deren medizinischer Ausprägung als auch in zeitlicher Hinsicht so konkret bezeichnet wird, dass einerseits deren medizinischer Inhalt und andererseits der ihr zugrunde liegende Lebenssachverhalt jeweils eindeutig von etwaig in Betracht kommenden anderen Ursachen abgegrenzt werden können.
2. Ist in Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung der Ertrinkungstod einem Unfall gleichgestellt, so besteht damit nicht auch für solche Ereignisse Versicherungsschutz, welche sich als „Beinahe-Ertrinken“ darstellen.
3. Ist in Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung eine „tauchtypische Gesundheitsschädigung“ versichert, so muss das Schadensereignis nicht gleichzeitig die allgemeinen Voraussetzungen eines „Unfalls“ erfüllen.
4. Erleidet der Versicherte bei einem Tauchgang eine Hirnblutung, so begründet dies nicht den Anscheinsbeweis einer „tauchtypischen Gesundheitsschädigung“ im Sinne der Versicherungsbedingungen.
Steuerbarkeit und Steuerpflicht einer Auslandsunfallversicherung
Die gemäß § 140 Abs. 2 SGB VII abgeschlossene Auslandsunfallversicherung (AUV) ist nicht im Inland steuerbar, soweit die versicherten Personen als Arbeitnehmer des inländischen Unternehmers (Versicherungsnehmer) ihrer Beschäftigung im Ausland nachgehen. Die AUV ist eine Versicherung gegen Unfälle, die Personen im Zusammenhang mit einer Beschäftigung bei einem inländischen Unternehmen im Ausland erleiden. Diese Versicherung ist nur dann in Deutschland steuerbar, wenn sich das Versicherungsverhältnis, also die AUV, auf den hier befindlichen Sitz des Unternehmens, die Betriebsstätte oder die entsprechende Einrichtung bezieht. Das Versicherungsverhältnis bezieht sich auf einen dieser Orte im Inland, wenn hier - also im Inland - das versicherte Risiko liegt. Die Auslandsunfallversicherung ist nicht nach § 4 Nr. 3 VersStG von der Versicherungsteuer befreit.
Wirksamkeit der Ausschlussklausel für Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörung
Die Ausschlussklausel für Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, die den Musterbedingungen (vgl. § 2 I (1) AUB 94 und Ziff. 5.1.1 AUB 2010) entspricht, ist wirksam. Sie höhlt nicht den Vertragszweck aus, da Versicherungsschutz für normale Unfälle ohne erhöhtes Risiko besteht. Eine gesetzliche Vorgabe, uneingeschränkt Versicherungsschutz auch für durch Bewusstseinsstörungen verursachte Unfälle zu gewähren, gibt es nicht.
Invalidität – Mitwirkung von Gebrechen bei klinisch stummen Verläufen
1. Zu einem Invaliditätszuschlag nach Wirbelkörperfraktur und Versteifungsoperation (Invalidität hier an sich 10 %) wegen verminderter Kompensationsfähigkeit (von hier weiteren 5 Prozentpunkten).
2. Ein (mitwirkendes) Gebrechen liegt – nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen VN – nur vor, wenn [hier nicht diskutiert: und soweit] der gesundheitliche Zustand der versicherten Person von dem altersentsprechenden Zustand abweicht. Altersentsprechende Verschleißerscheinungen zählen dazu auch dann nicht, wenn sie erheblich sind. Die Beweislast für das Vorliegen eines Gebrechens liegt beim VR; dies gilt auch für das Überschreiten des altersentsprechenden Zustands. Lassen sich dazu – wie im Streitfall – nach sachverständiger Beratung keine Feststellungen treffen, hat der VR uneingeschränkt zu leisten.
3. Offen bleibt die Frage, wann eine – einerseits – „klinisch stumme“ Veränderung (welche nach höchstrichterlicher Rspr. Gebrechen sein kann – andererseits -„eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt“ (was nach ständiger Rspr. gerade auch des BGH weitere Voraussetzung für das Vorliegen eines Gebrechens ist).
4. Wirkt sich ein bereits vorbestehender Zustand (hier Verknöcherung der Brustwirbelsäule oberhalb des unfallbedingten Wirbelkörperbruchs) erstmals unfallbedingt (hier aufgrund der künstlichen Versteifung im Wege einer Verlängerung der vorbestehenden Unbeweglichkeit in den Lendenwirbelsäulenbereich unterhalb des unfallbedingten Wirbelkörperbruchs) aus, ist dies zusätzlich zu berücksichtigen.
Die Formulierung "erhöhte" Kraftanstrengung in Ziffer 1.4 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen 2010 ist nicht intransparent: es gilt ein subjektiver Maßstab
Die Formulierung "erhöhte" Kraftanstrengung in Ziffer 1.4 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen 2010 ist nicht intransparent. Der Vergleichsmaßstab der "erhöhten" Kraftanstrengung bleibt nicht unklar. Nach dem Wortlaut der Klausel kommt es darauf an, dass (und inwieweit) sich der Versicherte angestrengt hat. Daraus wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer folgern, dass für die Frage, ob ein Bewegungsablauf oder eine Tätigkeit eine erhöhte Kraftanstrengung im Vergleich zu normalen Abläufen des täglichen Lebens erfordert, auf die individuellen körperlichen Verhältnisse abzustellen ist. Er wird also einen subjektiven Maßstab anlegen. Eine objektive, auf einen durchschnittlichen Versicherten abstellende Betrachtung wird er als fernliegend erachten.
Grad der Invalidität für die Beeinträchtigung von 4 Fingern
1. Bei der Verletzung mehrerer Finger einer Hand ist die Invalidität nach der Gliedertaxe der Finger und nicht nach der Gliedertaxe der Hand zu bemessen. Auswirkungen der Verletzungen von Fingern auf die Gebrauchsfähigkeit der Hand sind in den Prozentsätzen der Gliedertaxe berücksichtigt.
2. Es liegt im fachlichen Ermessen des gerichtlichen Sachverständigen, welche Methoden er bei der Begutachtung anwendet (hier: Überprüfung der Kraft der Hand anhand des Spitzgriffes und/oder des Greifgriffes).
Die bloße Nennung von Diagnosen in einem Befundbericht, die häufig zu einer Invalidität führen, ersetzt nicht eine ärztliche Invaliditätsfeststellung
1. Die ärztliche Feststellung einer unfallbedingten Invalidität dient dem berechtigten Interesse des Versicherers an der baldigen Klärung seiner Einstandspflicht. Es ist nach der ständigen Rechtsprechung Anspruchsvoraussetzung, deren Fehlen unentschuldbar ist.
2. Zwar darf die Feststellungswirkung nicht zu eng eingegrenzt werden, zum anderen darf aber auch das sicher nicht unüberschaubar werden.
3. Auch wenn in einem Bericht Diagnosen benannt werden, die nach Auffassung der Klägerin „in den meisten Fällen“ zur Invalidität führen, ändert dies nichts daran, dass auch in diesem Falle die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sein müssen.
Gesundheitsschäden durch eine Schutzimpfung gegen Tetanus sind gemäß Ziffer 5.2.3 AUB 2008 vom Versicherungsschutz ausgeschlossen
1. Bei einer Schutzimpfung gegen Tetanus handelt es sich um einen Eingriff im Sinne von Ziffer 5.2.3 AUB 2008.
2. Die vorgenannte Klausel kann nicht dahingehend ausgelegt werden, dass Schutzimpfungen gegen Infektionskrankheiten vom Anwendungsbereich der Klausel nicht erfasst sein sollen, weil eine solche Maßnahme im Interesse des Unfallversicherers vor dem versicherten Risiko einer Infektion durch Wundstarrkrampf schütze. Eine Auslegung der Klausel in diesem Sinne scheitert bereits am Wortlaut der Klausel sowie an ihrem Sinn und Zweck. Die Klausel regelt für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer klar und verständlich, dass Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind und Versicherungsschutz nur dann gleichwohl besteht, wenn die Heilmaßnahmen oder Eingriffe durch einen unter den Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren. Der Wortlaut der Klausel ist mithin nicht missverständlich oder b darauf, dass bestimmte Erkrankungen, die als Folge von Heilmaßnahmen oder Eingriffe in den Körper der versicherten Person eintreten, doch unter den Versicherungsschutz fallen sollen.
Invaliditätsgrad bei einem versteiften, verkürzten Bein
Eine Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenkes aufgrund aufgetretener Komplikationen nach einem offenen Schienbeinbruch mit Wadenbeinbruch mit einer verbleibenden Fehlstellung des körperfernen Schienbeins um 20 Grad und einer Beinverkürzung von 3 cm ist unter Berücksichtigung dessen, dass sich zukünftig weitere Beeinträchtigungen durch vorzeitigen Verschleiß ergeben werden, mit einem Invaliditätsgrad von 35 % zu bewerten.
Kein Versicherungsschutz für sogenannte chronische Borreliose
1. Die sogenannte „chronische Borreliose“ stellt zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine gemäß anerkannte wissenschaftlichen Standard nachgewiesene pathologische Entität dar.
2. Zur Beweiskraft einer S-3-Leitlinie (hier: S-3-Leitlinie AWMF-Register 030/071).
Vertrag mit Schutzwirkung zugunsten Dritter im Versicherungsbereich
Der Versicherungsnehmer eines Unfallversicherers ist nicht in den Schutzbereich des Vertragsverhältnisses zwischen dem Versicherer und dem von diesem als Gutachter beauftragten Arzt einbezogen.
Zum Begriff der „erhöhten Kraftanstrengung“
Die Klausel in einem Unfallversicherungsvertrag, wonach eine Erweiterung des Unfallbegriffs dahingehend erfolgt, dass als Unfall auch gilt, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden, ist wirksam.
Tagegeld – Dauer der ärztlichen Behandlung
Die nach Ziffer 2.5 AUB 2008 für den Anspruch auf Tagegeld in der Unfallversicherung maßgebliche ärztliche Behandlung endet nicht stets mit der letzten Vorstellung beim Arzt. Sie umfasst vielmehr regelmäßig die Dauer der von dem Arzt angeordneten Behandlungsmaßnahmen.
Bemessung des Invaliditätsgrades bei der mehrfachen Verletzung eines Körperteils
Liegen mehrere Verletzungen/Beeinträchtigungen eines Arms (oder auch Beins) vor, können diese zwar zunächst getrennt bemessen werden, dürfen aber nicht addiert werden. Vielmehr ist ein einheitlicher Invaliditätsgrad unter Erhöhung der größten Einzelfunktionsbeeinträchtigung im Rahmen einer Gesamtbetrachtung aller Beeinträchtigungen zu bilden.
Rotatorenmanschette-Schädigung durch erhöhte Kraftanstrengung
1. Für die Frage, ob ein Bewegungsablauf oder eine Tätigkeit eine erhöhte Kraftanstrengung im Vergleich zu normalen Abläufen des täglichen Lebens erfordert, ist auf die individuellen körperlichen Verhältnisse der versicherten Person abzustellen.
2. Die in der Rechtsprechung unterschiedlich beantwortete Frage, ob die Supraspinatussehne der Rotatorenmanschette zum Arm oder zum Schulterbereich gehört, ist nicht generell, sondern nach dem jeweiligen Sitz der Verletzung zu entscheiden.
3. Lag beim Versicherungsnehmer eine ausgeprägte Retraktion der Sehnen im Retraktionsgrad patte III respektive IV sowie eine deutliche degenerative Verfettung der Supraspinatus- und Infraspinatussehnenmuskulatur entsprechend einem Verfettungsgrad nach Goutalier III vor, die auf eine schon lange Monate zurückliegende Rotatorenmanschettenruptur hinweisen, so kommt dem Sturz keine ursächliche Bedeutung für die Sehnenruptur zu und zwar auch nicht im Sinne einer Mitverursachung.
Nachweis eines unfallbedingten Halswirbelsäulenschadens; zur Bindung an erstinstanzliche Tatsachenfeststellungen
1. Das Berufungsgericht ist nicht an die tatsächlichen Feststellungen der Eingangsinstanz gebunden, wenn diese die Beweisaufnahme abgeschlossen hat ohne Ladung eines Sachverständigen, dessen persönliche Anhörung eine Partei beantragt hatte und sich der Sachverständige außerdem bei Erstellung seines Gutachtens in einem Maße der Mitwirkung Dritter bedient hat, dass in § 407 a Abs. 2 Satz 2 ZPO keine Stütze mehr findet.
2. Hat ein Sachverständiger eine unfallbedingte strukturelle Veränderung im Bereich der Halswirbelsäule nicht festgestellt, sondern bei seiner Einschätzung der Invaliditätsgrades offenbar vielmehr (fiktiv) eine traumatische Genese vorausgesetzt und hält er durch die Exazerbation eines dort bestehenden Vorschadens lediglich für möglich und kann diesen nicht mit Sicherheit ausschließen, so ist eine unfallbedingte Invalidität nicht bewiesen.
3. Diagnostiziert ein Sachverständiger Funktionseinschränkungen der Halswirbelsäule als deren Ursache mit Hilfe von Röntgenaufnahmen allein unfallunabhängige degenerative Veränderungen mit mehrsegmentalem Bandscheibenschäden objektiviert werden, so steht fest, dass die Funktionseinschränkungen der Halswirbelsäule nicht unfallbedingt sind.
Rückforderung einer Invaliditätsleistung aufgrund geänderter Erstbemessung der Invalidität
1. Das Fehlen eines Neubemessungsvorbehalts im Sinne von Ziffer 9.4 Satz 3 AUB in der Erklärung des Unfallversicherers über die Leistungspflicht zur Erstbemessung der Invalidität nach Ziffer 9.1 Satz 1 AUB führt nicht zu seiner Bindung an diese Erklärung im Verfahren der Erstbemessung.
2. Der Rückforderung einer Invaliditätsleistung aufgrund geänderter Erstbemessung der Invalidität kann aber der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegenstehen, wenn der Versicherer in der vorgenannten Erklärung nach Ziffer 9.1 Satz 1 AUB den Eindruck erweckt, die Höhe der vertraglich geschuldeten Leistung endgültig klären zu wollen.
Einnahme blutverdünnender Medikamente als mitwirkendes Gebrechen (hier: Marcumar)
Bei der Marcumar-Therapie bzw. ihren körperlichen Auswirkungen, der Verdünnung des Blutes, handelt es sich nicht um eine „Krankheit“ oder ein „Gebrechen“. Sie rechtfertigen daher keine Leistungsminderung gemäß Nr. 3 AUB.
Verhebetrauma durch Eigenbewegung stellt keinen Unfall dar
1. Das bloße Heben eines Kollegen im Rahmen einer Übung, das zu einer Verletzung der Bandscheiben führte, stellt keinen Unfall dar. Für ein Verhebetrauma fehlt es an einem von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis. Das bloße Heben beruht auf einer Eigenbewegung des Verletzten.
2. Den ersten Angaben des Versicherungsnehmers zum Hergang des behaupteten Unfalls kommt regelmäßig besondere Bedeutung zu. Dies gilt umso mehr, wenn die Äußerungen gegenüber dem erstbehandelnden Arzt erfolgen, da es der allgemeinen Lebenserfahrung entspricht, dass der Patient mit schweren Verletzungen den Arzt über den Hergang des Unfalls umfassend informiert.
Abbruch verjährungshemmender Verhandlungen durch einfache Leistungsablehnung
Für den Abbruch von Verhandlungen über eine private Invaliditätsversicherung reicht es aus, dass der Versicherer auf der Grundlage des ihm vorliegenden Erkenntnisstandes eine Zahlung ablehnt. Nicht erforderlich ist es hierfür, dass er hierbei auch weitere Verhandlungen mit dem Versicherungsnehmer für die Zukunft kategorisch ausschließt.
Radiusfraktur mit Gelenkversteifung; Mitwirkungsanteil einer schweren Arthrose an einer Invalidität
1. Für die Invaliditätsbemessung einer die Funktion des Handgelenks beeinträchtigenden distalen Radiusfraktur ist nach der Gliedertaxe nicht auf den Wert der Hand, sondern auf den Wert für den Unterarm abzustellen.
2. Kann der Versicherer nach den AUB seine Leistungen wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen nicht kürzen, wenn der Mitwirkungsumfang einen bestimmten Prozentsatz nicht erreicht, so liegt die Beweislast beim VN, dass dieses Maß der Mitwirkung nicht erreicht ist.
3. Zum Mitwirkungsanteil einer Vorschädigung aus einem früheren Unfall (schwere Arthrose des Handgelenks) am Ausheilungsergebnis einer distalen Radiustrümmerfraktur (hier 60 %).
Feststellung des Invaliditätsgrades bei einer unfallbedingten Versteifung eines Beines
Führt ein Unfallschaden zu einer Versteifung eines Beines im Bereich des Unterschenkels und des Sprunggelenks und weist das Bein dabei in der Versteifung eine Schrägstellung auf, die künftig einen erhöhten Verschleiß der Knochen und Gelenke erwarten lässt, so ist die Zuerkennung eines Invaliditätsgrads von 35 Prozent als Grundlage der Leistungsansprüche aus einer privaten Unfallversicherung angemessen.
Verletzung „an Gliedmaßen“ durch Ruptur der Supraspinatussehne der Schulter
1. Eine Ruptur der Supraspinatussehne ist eine Verletzung „an Gliedmaßen“ im Sinne von Nr. 1.4.1 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB08).
2. Eine Minderung wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen nach Nr. 3 AUB08 kann auch bei einer Sehnenruptur in Betracht kommen.
Aktivlegitimation des Versicherten einer Unfallversicherung
Eine Klausel in Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen, nach der bei der Fremdversicherung die Ausübung der Rechte aus dem Vertrag nur dem Versicherungsnehmer zusteht, ist wirksam.
Bewusstseinsstörung – alkoholisierter Fußgänger – Hinweispflicht des Versicherers
1. Eine die Leistungspflicht des Versicherers nach § 3 Nr. 4 AUB ausschließende Trunkenheit eines Fußgängers ist erst ab einer Blutalkoholkonzentration von 2 Promille anzunehmen. Dass eine solche vorgelegen hat, ist vom Versicherer zu beweisen.
2. Dem Versicherungsnehmer ist es unter dem rechtlichen Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs verwehrt, sich auf die Versäumung der Ausschlussfrist zu berufen, wenn er den Versicherungsnehmer nach Abschluss der Leistungsprüfung nicht nochmals auf die Frist des § 8 Abs. 2 AUB hinweist.
Versichertes Unfallgeschehen bei Schulterverletzung durch Griff auf Rückbank eines Fahrzeugs
Ein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen einer Unfallversicherung ist auch dann gegeben, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. Wie der Begriff der "erhöhten Kraftanstrengung" zu verstehen ist, ist durch Auslegung zu ermitteln. Allerdings muss entsprechend des Wortlautes ein Einsatz von Muskelkraft vorliegen, der über den normalen mit jeder körperlichen Bewegung verbundenen Kraftaufwand hinausgeht. Bei einem Griff vom Fahrersitz auf die Rückbank eines Autos, um dort aus einem schweren Karton Gegenstände zu entnehmen, handelt es sich auch dann um eine alltagsübliche Anstrengung des täglichen Lebens, wenn es dadurch zu einer schmerzhaften Verletzung der Schulter kommt. Mangels einer erhöhten Kraftanstrengung liegt kein versichertes Unfallgeschehen vor.
Versichertes Unfallgeschehen bei Schulterverletzung durch Griff auf Rückbank eines Fahrzeugs
Ein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen einer Unfallversicherung ist auch dann gegeben, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. Wie der Begriff der "erhöhten Kraftanstrengung" zu verstehen ist, ist durch Auslegung zu ermitteln. Allerdings muss entsprechend des Wortlautes ein Einsatz von Muskelkraft vorliegen, der über den normalen mit jeder körperlichen Bewegung verbundenen Kraftaufwand hinausgeht. Bei einem Griff vom Fahrersitz auf die Rückbank eines Autos, um dort aus einem schweren Karton Gegenstände zu entnehmen, handelt es sich auch dann um eine alltagsübliche Anstrengung des täglichen Lebens, wenn es dadurch zu einer schmerzhaften Verletzung der Schulter kommt. Mangels einer erhöhten Kraftanstrengung liegt kein versichertes Unfallgeschehen vor.
Zulässigkeit der Bestimmung der Invaliditätsleistung anhand einer Tabelle ist (hier: BOXplus-Paket); Bestimmung einer zu zahlenden Invaliditätsleistung
Die jeweilige Invaliditätsleistung mithilfe einer Tabelle zu bestimmen, ist weder intransparent noch überraschend oder in sonstiger Weise unfair. Aus dem Inhalt des Versicherungsantrags kann sich bereits für jeden durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse eindeutig ergeben, dass allein bei Vollinvalidität eine einmalige Versicherungsleistung im Umfange von 200.000,- Euro (beziehungsweise 220.000,- Euro nach einer zwischenzeitlichen Anpassung) geschuldet ist und bei Teilinvalidität eine geringere Entschädigung laut Tabelle gezahlt wird.
Ärztliche Invaliditätsfeststellung-Hinweispflicht des Versicherers
1. Der im Rahmen einer Unfallversicherung gebotene Hinweis auf die Vorlage einer ärztlichen Invaliditätsfeststellung muss sich nicht im Einzelnen dazu verhalten, welche inhaltlichen Anforderungen an eine solche Feststellung zu stellen sind.
2. Auch eine Erklärung, dass und unter welchen Voraussetzungen der Versicherungsnehmer dem Einwand der Fristversäumnis Gegenrechte entgegenhalten kann, ist nicht geboten. Der Hinweis, dass bei Fristüberschreitung der „Wegfall des Invaliditätsanspruchs“ drohe, ist ausreichend.
3. Unterzieht sich der Versicherungsnehmer nach Fristablauf einer ärztlichen Untersuchung, bei der dieser lediglich den Oberkörper entkleiden muss, so ist das Berufen des Versicherers auf die Fristversäumnis nicht treuewidrig.
Ansprechpartner
Dr. Carsten Fuchs
Dominic Steinborn
Dr. jur. Ira Ditandy
Michael Spurzem
Alexander Baulig
Christian Rech
Stefan Ströhm
Rebecca Vollmer, LL.M.
Arnold Neuhaus
Georg Kaiser
Michael Scheid
Kirsten Prusseit
