Aktuelle Urteile
Arzt und Krankenhaus
Festsetzung krankenhausindividueller Entgelte durch die Schiedsstelle
1. Die Schiedsstelle hat bei der Festsetzung sachgerecht kalkulierter Entgelte einen Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum.
2. Erhebt die andere Vertragspartei (Kostenträger) substantiierte Einwendungen gegen die Entgeltkalkulation des Krankenhauses, muss sich die Schiedsstelle mit den Einwendungen auseinandersetzen.
3. In der Begründung des Schiedsspruchs sind die wesentlichen Gesichtspunkte mitzuteilen, die die Schiedsstelle zu ihrer Entscheidung bewogen haben.
Zahlbetragsausgleich für erstmals im Vereinbarungszeitraum vereinbarte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
1. § 15 Abs. 3 KHEntG und § 15 Abs. 2 KHEntG a. F. sind auch auf neue NUB-Entgelte anwendbar.
2. Die Differenz zwischen den neu vereinbarten NUB-Entgelten (hier für die Kalenderjahre 2006, 2007 und 2011) und der mangels rechtzeitiger Genehmigung hilfsweise abgerechneten Vergütung ist auszugleichen.
Durchsetzung der Honoraransprüche des Wahlarztes bei Erbringung der ärztlichen Leistungen durch Stellvertreter
Werden ärztliche Leistungen von Stellvertretern eines Wahlarztes in einer Klinik aufgrund einer Vielzahl von unzutreffend als Individualvereinbarungen deklarierten, tatsächlich aber formularmäßig verwendeten Stellvertretervereinbarungen erbracht, obwohl bereits bei Abschluss der die Grundlage des Honoraranspruchs bildenden Wahlleistungsvereinbarung für den Wahlarzt feststand, dass er seiner persönlichen Leistungspflicht nicht durchgehend nachkommen kann und will, sondern die den Kern seiner Leistungspflicht betreffenden ärztlichen Behandlungen auf eine Vielzahl von jeweils zur Verfügung stehende Ober-, Fach- und Assistenzärzte, die alle als seine Stellvertreter vorgesehen sind, übertragen werden, dann ist dem Wahlarzt die Durchsetzung seines Honoraranspruchs als unzulässige Rechtsausübung verwehrt. Dem Wahlarzt ist dann nach Treu und Glauben verwehrt, die konkreten Wahlleistungen abzurechnen, die er nicht persönlich erbracht hat.
Aufwandspauschale bei Prüfung von Krankenhausabrechnungen
Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur alten, vor 2016 geltenden Rechtslage bei der Prüfung einer Krankenhausabrechnung unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) überschreitet nicht die Grenzen zusätzlicher richterlicher Rechtsfortbildung.
Honorarärzte im Krankenhaus sind regelmäßig sozialversicherungspflichtig
1. Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, sind in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht.
2. Bei einer Tätigkeit als Arzt ist eine sozialversicherungspflichte Beschäftigung nicht von vornherein wegen der besonderen Qualität der ärztlichen Heilkunde als Dienst „höhere Art“ ausgeschlossen. Entscheidend ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden bzw. in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind.
Aufgaben eines hinzugezogenen Arztes des kassenärztlichen Notdienstes bei der Anamnese
Der nach dem Notarzt hinzugezogene Arzt des kassenärztlichen Notdienstes muss sich bei seiner Anamnese mit der vorangegangenen Notarztbehandlung befassen und nach der Entwicklung der dort geschilderten und dokumentierten Beschwerden fragen. Auch die einfach fehlerhafte Unterlassung der medizinisch gebotenen Befunderhebung führt grundsätzlich zur Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Schaden, wenn sich bei der Durchführung der fehlerhaft versäumten Untersuchung ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn sich als grob fehlerhaft darstellen würde und diese Fehler generell geeignet sind, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen.
Persönliche Leistungserbringung bei wahlärztlichen Leistungen
1. Nimmt ein Versicherter seine private Krankenversicherung gem. § 192 Abs. 1 VVG, § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 i. V. m. dem Krankenversicherungsvertrag auf Erstattung stationärer Behandlungskosten in Anspruch, die auf dem Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung beruht, so ist der Versicherte dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass er vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nach § 17 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet worden ist.
2. Bei der Behandlung einer mittelgradig depressiven Störung eines Wahlleistungspatienten gibt der Wahlarzt das persönliche Gepräge durch sein Tätigkeitwerden zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung des Patienten, in dem er einmal wöchentlich einer Einzeltherapiesitzung in Form eines 50 minütigen Gespräches mit dem Patienten durchführt, welches die wesentliche Kernleistung der Behandlung darstellt und wenn der Wahlarzt und/oder sein Stellvertreter zusätzlich drei- bis fünfmal pro Woche Visiten und Gespräche sowie fast wöchentliche Besprechungen mit dem nichtärztlichen Therapeuten durchführen.
3. Die Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG bezieht sich auch auf ärztliche Wahlleistungen.
4. Bei Tätigwerden von psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten und anderen nichtärztlichen Behandlern an der wahlärztlichen Behandlung eines Privatpatienten muss dies gesondert in der Wahlleistungsvereinbarung vereinbart werden, damit diese als wahlärztliche Leistungen abgerechnet werden können.
Eine Praxis ist keine Praxisklinik
1. Der Begriff „Praxisklinik“ erweckt beim maßgeblichen Verkehrskreis zunächst den Eindruck, es handele sich um eine „Klinik“, so dass der Verbraucher erwartet, dass die vorgehaltene medizinische Versorgung einer „Praxisklinik“ in jedem Fall über das Angebot einer reinen Praxis hinausgeht.
2. Tritt eine Einrichtung als Praxisklinik auf, ohne die Möglichkeit einer auch nur vorübergehenden stationären Aufnahme vorzuhalten, handelt es sich um eine Irreführung über positive Leistungsmerkmale, die für die Marktentscheidung des Verbrauchers von Bedeutung und damit wettbewerbsrechtlich relevant sind.
Speicherung von Daten auf Arztbewertungsportal
Zur Zulässigkeit der Erhebung, Speicherung und Übermittlung von personenbezogenen Daten im Rahmen eines Arztsuche- und Arztbewertungsportals im Internet (www.jameda.de), wenn der Portalbetreiber seine Stellung als "neutraler" Informationsmittler verlässt.
Versorgungsaufträge für Dialyseleistungen
1. Die Regelungen über die Beschränkung der Mitnahme eines Versorgungsauftrags bzgl. der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten haben in § 72 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 82 Abs. 2 SGB V eine hinreichend bestimmte sowie dem Wesentlichkeitsgrundsatz genügende Rechtsgrundlage.
2. Die Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä („Dialysevereinbarung“) halten sich innerhalb des vorgegebenen Ermächtigungsrahmens.
Plausibilitätsprüfung psychotherapeutischer Leistungen
1. Die im Anhang 3 zum EBM bestimmten Prüfzeiten für psychotherapeutische Leistungen sind rechtswidrig, soweit auch für das Tagesprofil die Prüfzeiten höher bemessen sind, als die Kalkulationszeiten.
2. Der Honoraranspruch von Vertragspsychotherapeuten wird nicht bereits durch die rein körperliche Anwesenheit oder das Zuhören begründet, vielmehr ist es notwendig, die Äußerungen und Reaktionen des Patienten intellektuell aufzunehmen, diese zu verarbeiten und fachlich zu bewerten, dem Patienten ein Feedback zu geben und ggf. steuernd einzugreifen sowie den Ablauf der Sitzung im notwendigen Umfang zu dokumentieren. Eine ordnungsgemäße Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ist daher bei Überschreitung einer Tagesarbeitszeit von mehr als 12 Stunden grundsätzlich ausgeschlossen.
Wirksame Abtretung von Vergütungsforderungen eines Kassenzahnarztes gegen seine kassenzahnärztliche Vereinigung
1. Vergütungsforderungen eines Kassenzahnarztes gegen seine kassenärztliche Vereinigung können wirksam abgetreten werden, sofern die Informationsrechte des Forderungserwerbers abbedungen sind. Dies ist anzunehmen, wenn der Forderungserwerber den Kassenzahnarzt zur Einziehung der abgetretenen Forderungen ermächtigt.
2. Eine vor Insolvenzeröffnung von dem Schuldner zur Sicherung vereinbarte Globalabtretung erfasst auch im Fall der zwischenzeitlichen Freigabe der selbstständigen Tätigkeit die nach der Beendigung des Insolvenzverfahrens entstehenden Forderungen des Schuldners.
3. Tritt ein als Kassenzahnarzt tätiger Schuldner vor Insolvenzeröffnung ihm zustehende künftige Forderungen gegen seine kassenzahnärztliche Vereinigung zur Sicherung ab und gibt der Insolvenzverwalter nach Verfahrenseröffnung seine selbstständige Tätigkeit frei, so fallen diese Forderungen während der Dauer des Insolvenzverfahrens mangels eines wirksamen Erwerbs des Sicherungsnehmers in das frei gegebene Vermögen des Schuldners.
Arzneimittelregress bei Verordnung von Rezepturarzneimitteln
1. Zu Lasten der GKV ist eine Verordnung nur solcher Arzneimittel zulässig, die die Gewähr für ihre Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nach Maßgabe des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse bieten. Dafür sind zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über das Arzneimittel in dem Sinne erforderlich, dass der Erfolg einer Behandlung in einer ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen belegt ist.
2. Die Voraussetzungen für eine Verordnung zu Lasten der GKV sind bei Fertigarzneimitteln erfüllt, die nach Überprüfung ihrer Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nach den Vorschriften des AMG in konkret bezeichneten Anwendungsgebieten zum Verkehr zugelassen worden sind. Mit ihrer arzneimittelrechtlichen Zulassung ist zugleich auch die Verordnungsfähigkeit im Rahmen der GKV grundsätzlich gegeben.
3. Rezepturarzneimittel, die nicht – wie Fertigarzneimittel - „im Voraus hergestellt“ und in den Verkehr gebracht, sondern für einen bestimmten Patienten nach Rezeptur des Arztes zur Herstellung in der Apotheke verordnet werden und für die arzneimittelrechtlich gegebenenfalls nur eine Herstellungserlaubnis erforderlich ist, fehlt es an einer fungierten Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit. Sie sind nicht ohne weiteres auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig.
Rechtsfolgen einer Formunwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung
1. Der Patient kann sich wegen eines Verstoßes gegen Treu und Glauben nicht auf die Formunwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung für eine medizinische Wahlleistung berufen, wenn er umfassend über diese medizinische Wahlleistung, über mögliche Behandlungsalternativen und die mit der Wahlleistung einhergehenden, von ihm gegebenenfalls selbst zu tragenden Kosten schriftlich unterrichtet und aufgeklärt wurde.
2. Medizinische Wahlleistungen können vereinbart werden, wenn sie gegenüber den allgemeinen Krankenhausleistungen über das medizinisch und wirtschaftlich Erforderliche hinausgehen, damit darüber hinausgehende Bedürfnisse des Patienten abdecken und auch nicht im DRG-System abgebildet sind.
Zur Honorarkürzung wegen Missbrauchs der Kooperationsform bei Anästhesisten
1. Nach § 106d SGB V stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit vertragsärztlicher Abrechnungen fest. Diese Richtigstellungsbefugnis ist auf den Fall des Missbrauchs der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft nach § 33 Abs. 1 Ärzte-ZV übertragbar.
2. Ein Missbrauch der Kooperationsform liegt vor, wenn Ärzte oder Zahnärzte ihre Zusammenarbeit im Innen- und Außenverhältnis so gestalten, wie dies für eine BAG typisch ist. Nach § 11 Abs. 2 der zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarten Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KVen und der Krankenkassen (ARL) ist bei 20%-iger Patientenidentität – bzw. bei 30%-iger im Falle gebiets-/versorgungsübergreifender Praxisgemeinschaften – eine Abrechnungsauffälligkeit anzunehmen. Nach dem BSG liegt jedenfalls dann, wenn zwei kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebiets mehr als 50% der Patienten gemeinsam behandeln, eine für eine BAG kennzeichnende gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit mit Behandlung eines gemeinsamen Patientenstamms vor.
3. Bei der Ermittlung der Prozentsätze ist die Zahl der gemeinsamen Patienten auf die Patientenzahl jeder Praxis (und nicht auf die Summe der Patientenzahlen beider Praxen) zu beziehen. Auch bei einer unter dem Aufgreifkriterium liegenden Anzahl gemeinsamer Patienten kann ein Missbrauch der Kooperationsform vorliegen. Allerdings muss dann für jeden Einzelfall eine nicht gerechtfertigte Behandlung durch die beteiligten Ärzte nachgewiesen werden.
4. Im Übrigen ist auch bei Anästhesisten die Kennzeichnung einer Vertretungssituation durch die Verwendung eines entsprechenden Vertreterscheins nach Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte unter Ziff. 1.1 i.V.m. Ziffer 2.19.1 unverzichtbar.
Keine Notdienstverpflichtung für ermächtigte Krankenhausärzte
Für ermächtigte Krankenhausärzte besteht keine Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst.
Festsetzung der Krankenhausfinanzierung durch Schiedsstelle
1. Die Schiedsstelle darf den vom Krankenhaus beantragten Pflegesatz ohne Vorlage der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) nicht festsetzen, wenn und soweit die Kostenträger auf die Vorlage der der LKA nicht verzichtet haben.
2. Die vom gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) aus Gründen der Sicherstellung einer besonders hochwertigen qualitativen Versorgung vorgenommene Zuweisung von pädiatrisch-hämato-onkologischen Aufgaben an entsprechende Zentren erlaubt nicht den Schluss, dass diese Krankenhausleistungen sämtlich in die Entgelte nach § 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen sind.
Zum zeitlichen Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3 a SGB V – Keine Kostenerstattung für die Liposuktion
§ 13 Abs. 3 a SGB V greift für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 stellen.
Zur Reichweite des Konkurrenzschutzes bei Mietverträgen (Zahnarzt/Kieferorthopäde)
Eine Konkurrenzschutzklausel, mit welcher der Vermieter zusichert, dass er ohne schriftliche Zustimmung des Mieters keine Praxisflächen an einen weiteren Zahnarzt oder einen Kieferchirurgen vermietet, gewährt Konkurrenzschutz auch vor der Vermietung an Kieferorthopäden.
Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit (hier: Abrechnungsbetrug)
Der Widerruf der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit gemäß § 5 Abs. 2 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO ist nur gerechtfertigt, wenn er im maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens zur Abwehr einer Gefahr für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient weiterhin erforderlich ist. (hier: Verurteilung wegen Betrugs in 22 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 1 Jahr 10 Monaten auf Bewährung)
Anerkennung von Praxisbesonderheiten für Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV)
1. Anlass für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für die Erhöhung des RLV besteht, wenn eine Praxis eine untypische Ausrichtung aufweist; ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen reicht zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit nicht aus.
2. Über Praxisbesonderheiten soll die Deckung eines besonderen Versorgungsbedarfs berücksichtigt werden, der zu einer Verengung des Leistungsspektrums infolge einer Spezialisierung geführt hat. Eine solche Praxisausrichtung, bei der nicht mehr davon ausgegangen werden kann, dass die am Durchschnitt orientierte Fallpunktzahl das Leistungsgeschehen adäquat abbildet, kann nur bei einer überdurchschnittlichen Konzentration auf einen speziellen Leistungsbereich vorliegen.
Abrechnungsbetrug durch MVZ-Gründung über „Strohmann“
1. Ein Verstoß gegen die Gründungsvoraussetzungen § 95 Abs. 1a SGB V führt zur fehlenden Abrechnungsfähigkeit der vom jeweiligen MVZ erbrachten Leistungen.
2. Aus der Gesetzesbegründung zu § 95 Abs. 1a SGB V ergibt sich, dass eine Umgehung dieser Regelung in Gestalt der Gründung bzw. des Erwerbes von Gesellschaftsanteilen durch einen nicht gründungsfähigen Gesellschafter ebenfalls ausgeschlossen werden soll, denn anders ist die erstrebte Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von reinen Kapitalinteressen nicht zu erreichen.
3. Eine solche Umgehung liegt jedenfalls im Einsatz eines „Strohmanns“ als Gesellschafter, über den – gleichsam als Marionette – eine dahinterstehende, nicht gründungsberechtigte Person einen solchen beherrschenden Einfluss auf die Geschicke der Gesellschaft ausübt, dass von den Gesellschafterrechten des „Strohmanns“ faktisch nichts mehr verbleibt.
4. Durch die gegenüber der TK oder KVH eingereichten Verordnungen bzw. Quartalsabrechnungen wurde unter Berücksichtigung der Anschauungen des einschlägigen Verkehrskreises konkludent erklärt, dass die dort enthaltenen Vergütungsansprüche auch tatsächlich bestehen und die insoweit maßgeblichen Rechtsvorschriften eingehalten worden seien.
5. Da die Angeklagten jedenfalls billigend in Kauf nahmen, dass ein Vergütungsanspruch infolge eines Gesetzesverstoßes nicht mehr bestand, haben sie gegenüber den jeweiligen Mitarbeitern der TK und der KVH eine Täuschungshandlung vollzogen.
6. Da die für die Abrechnung zuständigen Mitarbeiter der TK und KVH in Form eines sachgedanklichen Mitbewusstseins davon ausgingen, dass die Abrechnungen rechtmäßig erfolgt sind, lag auch ein täuschungsbedingter Irrtum der zuständigen Mitarbeiter vor.
Zur Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) in der privaten Krankenversicherung
1. Die Abrechnung einer IMRT unterfällt § 6 Abs. 2 GOÄ. Für die analoge Abrechnung ist Ziffer 5855 GOÄ heranzuziehen; denn IMRT und IORT sind nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig.
2. Eine Abrechnung der IMRT, die sich an den Abrechnungsempfehlungen des Vorstands der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 und des Bundesverbands deutscher Strahlentherapeuten orientiert, ist für die ersten 30 Fraktionen nicht zu beanstanden. Ab der 31. Fraktion kann höchstens das 1,35-fache des Gebührensatzes angesetzt werden.
3. Eine Abrechnung der IMRT analog zur fraktionierten steriotaktischen Präzisionsbestrahlung kommt nicht in Betracht, weil es sich dabei bereits um eine analoge Abrechnung handelt, bei der Analogiebildung aber auf die Gebühren der GOÄ zurückgegriffen werden muss.
4. Eine aus medizinischer Sicht unzureichende Zahl an Bildgebungen lässt den Vergütungsanspruch des Behandlers und damit den Erstattungsanspruchs des Versicherungsnehmers grundsätzlich unberührt.
Begriff der Grundversorgung
Unter den Betriff der Grundversorgung fallen Aufgaben, wie die Versorgung von Verletzungswunden oder von Knochenbrüchen, aber auch die durch jahrelange Praxis etablierte Schrittmacher-OP, jedoch nicht die TAVI.
Rückforderung überhöhter Abschlagszahlungen
1. Rechtsgrundlage für die Rückforderung überhöhter Abschlagszahlungen ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch.
2. Der Anspruch einer KÄV auf Erstattung von überzahltem Honorar stellt eine eigenständige Forderung dar und wird nicht lediglich als Rechnungsposten in ein Kontokorrentkonto eingestellt. Die Verjährungsfrist von 4 Jahren beginnt erst mit der Geltendmachung dieser Forderung.
Ein Honorararzt kann kein „originärer“ Wahlarzt sein
1. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest und schließt wahlärztliche Leistungen durch Honorarärzte aus.
2. Als zwingende preisrechtliche Schutzvorschrift zugunsten des Patienten steht § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht nur einer Honorarvereinbarung entgegen, die der Honorararzt unmittelbar mit dem Patienten abschließt, sondern verbietet auch, den Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung als „originären“ Wahlarzt zu benennen. Derartige Vereinbarungen sind gem. § 134 BGB nichtig.
Zur Honorarkürzung wegen Missbrauchs der Kooperationsform bei Chirurgen
1. Ist für die Behandlung innerhalb einer Praxisgemeinschaft die fachliche Qualifikation oder der gewählte Schwerpunkt des jeweiligen Arztes maßgeblich und wird die Betreuung der Patienten während der OP-Tätigkeit eines Kollegen von den anderen Kollegen vertretungsweise übernommen, so spricht dies für das Führen der Praxis wie eine BAG. Solche Formen der Arbeitsteilung sind nur innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft möglich.
2. Eine Abrechnungssammelerklärung als Ganzes ist bereits dann unrichtig, wenn nur ein mit ihr erfasster Behandlungsausweis eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthält. Dies gilt auch für implausible Abrechnungen. Wegen dieser weitgehenden Wirkung der Rechtsfolgen aus der Abgabe einer unrichtigen Abrechnungssammelerklärung ist vorauszusetzen, dass unrichtige Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig oder vorsätzlich erfolgt sind. Es bedarf eines Nachweises im Einzelfall dann nicht mehr, wenn entweder eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen oder eben die Implausibilität der Abrechnung nachgewiesen ist.
Durchführung von Bronchoskopien durch HNO-Arzt
1. Die Durchführung einer „Bronchoskopie“ setzt als obligaten Leistungsinhalt auch der HNO-Ärzte (GOP 09315 EBM) voraus, dass ein Endoskop zur Untersuchung in die Bronchien eingeführt wird.
2. Da die Abrechnungssammelerklärung für jedes Quartal neu abzugeben ist, kann sich der Wegfall der Garantiefunktion nur auf das Quartal beziehen, in dem der Arzt grob fahrlässig falsch abgerechnet hat. Dass in dem Quartal, auf das sich die sachlich-rechnerische Richtigstellung bezieht, zumindest eine Leistung groß fahrlässig falsch abgerechnet wurde, muss feststehen und kann nicht das Ergebnis einer „Schätzung“ sein.
3. Ergibt sich aus den eigenen Angaben eines Arztes, dass dieser die obligaten Voraussetzungen einer Leistung aufgrund eines Fehlverständnisses der Leistungslegende nicht vollständig erbracht hat, darf eine Honorarrückforderung ohne weitere Prüfung auf diese Angaben gestützt werden.
4. Die Verkürzung der Ausschlussfrist für Honorarrückforderungen auf 2 Jahre durch das TSVG greift nur für Honorarbescheide, die ab dem 11.05.2019 ergangen sind.
Zur gesellschaftsrechtlichen Durchsetzungssperrung bei Auseinandersetzung einer GbR
1. Die Auflösung einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts führt ebenso wie das Ausscheiden eines Gesellschafters grundsätzlich dazu, dass ein Gesellschafter die ihm gegen die Gesellschaft und die Mitgesellschafter zustehenden Ansprüche nicht mehr selbstständig im Wege der Leistungsklage durchsetzen kann (Durchsetzungssperre). Diese sind vielmehr als unselbstständige Rechnungsposten in die Schlussrechnung aufzunehmen, deren Saldo ergibt, wer von wem noch etwas zu fordern hat.
2. Einzelansprüche können zwar abweichend von dem Grundsatz der Durchsetzungssperre dann gesondert verfolgt werden, wenn sich aus dem Sinn und Zweck der gesellschaftsvertraglichen Regelungen ergibt, dass sie im Falle der Auflösung der Gesellschaft oder des Ausscheidens eines Gesellschafters ihre Selbstständigkeit behalten sollen.
3. Eine Klage, die unter Verkennung der Durchsetzungssperre auf Zahlung gerichtet ist, enthält ohne weiteres ein Feststellungsbegehren, das darauf gerichtet ist, dass die entsprechende Forderung in die Auseinandersetzungsrechnung eingestellt wird. Eines entsprechenden ausdrücklichen Hilfsantrages der klagenden Partei bedarf es hierzu nicht.
Zuständigkeit für Vergütungsansprüche eines Arztes oder Krankenhauses gegen einen Patienten
Vergütungsansprüche eines Arztes oder Krankenhauses gegen den Patienten können bei ambulanter Heilbehandlung nicht gestützt auf § 29 Abs. 1 ZPO am Ort der Praxis bzw. des Krankenhauses geltend gemacht werden. Bei ambulanter Heilbehandlung ergibt sich kein einheitlicher Erfüllungsort am Ort des Krankenhauses bzw. der Praxis. Der Honoraranspruch des Arztes wird zudem regelmäßig gerade nicht entsprechend einer tatsächlichen Übung wie beim klassischen Ladengeschäft sogleich an Ort und Stelle beglichen. Vielmehr zahlen die (gesetzlichen) Krankenkassen und die Patienten typischerweise das Entgelt erst nach Rechnungsstellung bargeldlos von ihrem Sitz bzw. Wohnsitz aus.
Zulassungsentziehung wegen Verfehlung außerhalb des Kernbereichs der vertragsärztlichen Tätigkeit
1. Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung i. S. v. § 95 Abs. 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen.
2. Auch Verfehlungen außerhalb des Kernbereichs der vertragsärztlichen Tätigkeit (Behandlung der Versicherten, korrekte Abrechnung) können eine Zulassungsentziehung rechtfertigen, wenn das beanstandete Verhalten „im Verlaufe“ („bei Gelegenheit“) des Praxisbetriebes erfolgt. (hier: Anfertigung von Videodateien von Patientinnen während des Umkleidens in Unterwäsche sowie mit entblößtem Ober- bzw. Unterkörper)
Videoüberwachung in der (Zahn-)Arztpraxis regelmäßig nicht zulässig
1. Die Rechtmäßigkeit von Anordnungen zur Beseitigung datenschutzrechtlicher Verstöße nach § 38 Abs. 5 Satz 1 BDSG a. F. ist nach der Rechtslage zu beurteilen, die zum Zeitpunkt der letzten behördlichen Entscheidung gilt. Nachträgliche Rechtsänderungen sind nicht zu berücksichtigen.
2. Die Zulässigkeit einer Videoüberwachung im Sinne von § 6 b Abs. 1 BDSG a. F. zu privaten Zwecken setzt voraus, dass der Verantwortliche plausibel Gründe darlegt, aus denen sich die Erforderlichkeit der Maßnahme ergibt.
3. Die Videoüberwachung ist zur Verhinderung von Straftaten erforderlich, wenn in Bezug auf die beobachteten Räume eine erheblich über das allgemeine Lebensrisiko hinausgehende Gefährdungslage besteht.
4. Die Datenschutz-Grundverordnung der Europäischen Union gilt nicht für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit von Anordnungen zur Beseitigung datenschutzrechtlicher Verstöße, die die Behörden vor deren Geltungsbeginn auf der Grundlage des nationalen Rechts getroffen haben.
5. Die Zulässigkeit von Videoüberwachungen zu privaten Zwecken richtet sich nunmehr nach Artikel 6 Abs. 1 unter Abs. 1 f GSGVO.
Zur Ablehnung eines Schiedsrichters wegen mangelnder Qualifikation
1. Bestimmen Vertragsparteien eines Schiedsvertrages, dass die jeweils benannten Beisitzer Zahnärzte sein müssen, ergibt sich auch unter Berücksichtigung der Interessenlagen der Parteien keine einschränkende Auslegung, nach der ein über die berufliche Qualifikation des Zahnarztes verfügender beisitzender Schiedsrichter zugleich auch als Zahnarzt tätig sein muss.
2. Es verstößt nicht gegen Treu und Glauben, als parteiernannten Schiedsrichter eine Person zu benennen, die neben einer den vertraglichen Anforderungen entsprechender Qualifikation als Zahnärztin aufgrund ihrer juristischen Qualifikation in der Lage ist, juristische Fachkenntnisse und Erfahrungen in die dem Einfluss der Parteien entzogene unparteiliche und unabhängige Entscheidungsfindung des Schiedsgerichts einzubringen.
Arztlose Anstellungsgenehmigung im MVZ
Im Nachbesetzungsverfahren oder nach partieller Entsperrung eines Planungsbereichs ist auch nach der Änderung in § 103 SGB V durch das TSVG zum 11.05.2019 eine so genannte „Konzeptbewerbung“, durch ein MVZ auf einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz ohne Benennung personenbezogener Angaben über den konkret anzustellenden Arzt nicht möglich.
Zuständigkeit für Vergütungsansprüche eines Arztes oder Krankenhauses gegen einen Patienten
Vergütungsansprüche eines Arztes oder Krankenhauses gegen den Patienten können bei ambulanter Heilbehandlung nicht gestützt auf § 29 Abs. 1 ZPO am Ort der Praxis bzw. des Krankenhauses geltend gemacht werden. Bei ambulanter Heilbehandlung ergibt sich kein einheitlicher Erfüllungsort am Ort des Krankenhauses bzw. der Praxis. Der Honoraranspruch des Arztes wird zudem regelmäßig gerade nicht entsprechend einer tatsächlichen Übung wie beim klassischen Ladengeschäft sogleich an Ort und Stelle beglichen. Vielmehr zahlen die (gesetzlichen) Krankenkassen und die Patienten typischerweise das Entgelt erst nach Rechnungsstellung bargeldlos von ihrem Sitz bzw. Wohnsitz aus.
Aufgaben eines hinzugezogenen Arztes des kassenärztlichen Notdienstes bei der Anamnese
Der nach dem Notarzt hinzugezogene Arzt des kassenärztlichen Notdienstes muss sich bei seiner Anamnese mit der vorangegangenen Notarztbehandlung befassen und nach der Entwicklung der dort geschilderten und dokumentierten Beschwerden fragen. Auch die einfach fehlerhafte Unterlassung der medizinisch gebotenen Befunderhebung führt grundsätzlich zur Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Schaden, wenn sich bei der Durchführung der fehlerhaft versäumten Untersuchung ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn sich als grob fehlerhaft darstellen würde und diese Fehler generell geeignet sind, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen.
Durchsetzung der Honoraransprüche des Wahlarztes bei Erbringung der ärztlichen Leistungen durch Stellvertreter
Werden ärztliche Leistungen von Stellvertretern eines Wahlarztes in einer Klinik aufgrund einer Vielzahl von unzutreffend als Individualvereinbarungen deklarierten, tatsächlich aber formularmäßig verwendeten Stellvertretervereinbarungen erbracht, obwohl bereits bei Abschluss der die Grundlage des Honoraranspruchs bildenden Wahlleistungsvereinbarung für den Wahlarzt feststand, dass er seiner persönlichen Leistungspflicht nicht durchgehend nachkommen kann und will, sondern die den Kern seiner Leistungspflicht betreffenden ärztlichen Behandlungen auf eine Vielzahl von jeweils zur Verfügung stehende Ober-, Fach- und Assistenzärzte, die alle als seine Stellvertreter vorgesehen sind, übertragen werden, dann ist dem Wahlarzt die Durchsetzung seines Honoraranspruchs als unzulässige Rechtsausübung verwehrt. Dem Wahlarzt ist dann nach Treu und Glauben verwehrt, die konkreten Wahlleistungen abzurechnen, die er nicht persönlich erbracht hat.
Speicherung von Daten auf Arztbewertungsportal
Zur Zulässigkeit der Erhebung, Speicherung und Übermittlung von personenbezogenen Daten im Rahmen eines Arztsuche- und Arztbewertungsportals im Internet (www.jameda.de), wenn der Portalbetreiber seine Stellung als "neutraler" Informationsmittler verlässt.
Ansprechpartner
Arnold Neuhaus
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